早读 | 知足常乐：治疗踝关节炎，这一步很重要！
踝关节骨性关节炎是一种退行性疾病，世界上大约15%的成年人会受到因关节炎引起的关节疼痛的影响，大约1%的人患有踝关节骨性关节炎。踝关节骨性关节炎是由多种因素造成的广泛关节软骨损伤，大约80%的踝关节炎患者是创伤造成的。创伤性踝关节炎主要继发于踝关节骨折和韧带损伤。
与髋关节炎和膝关节炎患者相比，踝关节炎对年轻人的影响更大。一般来说，踝关节骨性关节炎患者比髋关节或膝关节骨性关节炎患者年轻12至15岁。目前踝关节骨性关节炎手术治疗方式大致分为两类，即保留踝关节手术和牺牲踝关节手术。保留踝关节手术包括关节镜下关节清理术、踝上截骨术和踝关节牵拉成形术等；牺牲踝关节的手术包括踝关节融合术和踝关节置换术等。本文主要简单介绍一下踝上截骨术在踝关节骨性关节炎保踝治疗中的应用。
踝上截骨术（SMOT）最早由美国学者Speed和Boyd于1936年提出的。在1995年Takakura及其同事的研究第一次系统地报道了踝上截骨术的临床疗效，随后踝上截骨术应用于早中期不对称性踝关节骨性关节炎治疗逐渐变得普及。
图1，踝关节骨性关节炎截骨示意图
1A术前负重位踝关节示踝关节畸形；1B内侧闭合楔形截骨；1C 校正后的术后情况；1D 圆顶形截骨与畸形相同,矫正中心位于畸形顶点；1E 术后矫正情况及距骨在胫骨机械轴线下的中心位置，来自参考文献13
踝关节骨性关节炎临床表现及分期
踝关节骨性关节炎主要临床表现为踝关节肿胀、疼痛和不同程度的活动受限，严重者可出现踝关节畸形及功能丧失。Takakura将踝关节骨性关节炎进行了临床分期：
0期：关节平行，无胫距倾斜，无关节炎征象；
Ⅰ期：关节平行，无关节间隙狭窄，有早期软骨下骨硬化或骨赘形成；
Ⅱ期：内侧关节间隙狭窄，无软骨下骨接触；
Ⅲ期：Ⅲa期为踝内侧间隙消失，软骨下骨接触面局限于内踝；Ⅲb期为软骨下骨接触延伸至距骨穹窿部；
Ⅳ期：全部关节间隙消失伴全部软骨下骨接触。
多数文献将Ⅰ期认定为踝关节骨性关节炎早期；Ⅱ期、Ⅲ期为中期；Ⅳ期为终末期。踝上截骨术主要适用于Takakura分期为Ⅱ期、Ⅲa期的年轻患者，当然近年来也有报道将踝上截骨术应用于Ⅲb期患者，并且取得了不错的临床疗效。
图2
踝关节骨性关节炎患者患足外观照（左）和术前负重位X线片（右）
踝上截骨术前影像学测量
术者的关注点不应局限于足踝部，而应该纵观整个下肢力线。必要时可拍摄下肢全长负重X线片。如果患者存在近端关节如膝关节的力线畸形，应该先处理近端关节。
术前需要测量角度包括胫骨远端关节面角（TAS）、胫骨侧面关节面角（TLS）、距骨倾斜角（TT）、胫骨踝穴角（TC）、胫骨内踝角（TMM）。
正位X线片上沿胫骨长轴和胫骨下关节面分别画线，两线的内侧夹角即胫骨远端关节面角（TAS），正常TAS平均93°。侧位X线片上两条线组成胫骨侧面关节面角（TLS），正常TLS平均80°。距骨倾斜角（TT）为胫骨远端关节面和距骨关节面之间的夹角。胫骨踝穴角（TC）为胫骨纵向轴线与内、外踝顶点连线的夹角。胫骨内踝角（TMM）为胫骨纵向轴线与内踝关节面的夹角。
图3
踝上截骨术手术指征和绝对禁忌症
手术指征：
伴有成角畸形的踝关节炎；
生长发育异常；
胫骨骨折畸形愈合；
踝关节融合术后畸形愈合；
类风湿性踝关节炎；
麻痹性畸形；
血友病性关节病；
全踝关节置换术后力线不良。
绝对禁忌症：终末期退行性病变，保留不到50%的胫距关节面；难以处理的后足不稳；急性或慢性感染；严重的血管或神经缺陷；神经病患者。
图4
患者，女 A 术前踝关节正位X线片示为TakakuraⅢa期踝关节OA，TAS减少，TT增大，TC减小；B 行踝上截骨合并腓骨截骨术后踝关节正位X线片示关节面匹配度及负重力线均得到矫正；C，D 术后12个月（C）及47个月（D）踝关节正位X线片示矫形效果得到维持，Takakura分期降至Ⅰ期，来自参考文献10
踝上截骨术手术过程
对于内侧开放楔形截骨，目前临床上使用的方法有三种:传统的踝上截骨术、踝上斜形截骨术及关节内截骨术。这三种内侧开放截骨，均适用于内翻型踝关节炎的力线矫正治疗。
主要简单介绍一下传统踝上截骨术：
取踝关节前内侧切口显露踝关节内侧间隙和胫骨远端前内侧骨面，用骨刀或摆锯清理踝关节前侧和内侧骨赘；
截骨线位于内踝尖上4-5cm；
克氏针术中定位，然后用摆锯由内向外平行于胫骨远端关节面或由内上向外下稍倾斜截断内侧、前侧及后侧骨皮质，保留外侧骨皮质。
截骨后用板式撑开器撑开截骨间隙，采用自体骨、同种异体骨或人工骨填充截骨间隙，术中透视确定和调整至矫形满意后，行胫骨远端内侧接骨板固定。
是否需要腓骨截骨目前临床仍存在争议，有关文献报道的腓骨截骨术的指征包括：
（1）存在腓骨骨折畸形愈合；
（2）患者因胫骨骨骺损伤史而导致腓骨相对较长；
（3）术中距骨复位困难，存在外侧阻挡；
（4）距骨倾斜角增大、距骨踝穴角度变小（为相对指征）。
除踝上截骨术外还有许多辅助手术包括踝关节镜探查清理术、踝关节内侧三角韧带松解术、外侧副韧带紧缩重建术、跟腱延长术、跟骨截骨术等。
此外有报道指出应用踝上截骨术结合关节牵开治疗距骨倾斜角增大的内翻型踝关节骨性关节炎取得了不错的治疗效果。
随着3D打印技术不断发展，也有文献报道了3D打印个性化截骨导板辅助踝上截骨治疗内翻性踝关节骨性关节炎，与传统截骨方法相比可显著缩短手术时间、减少了术中透视次数。
图5
踝上截骨术后康复
术后第2天换药后开始行患肢前足、踝关节及髋、膝关节的功能锻炼，同时中立位石膏托或短腿支具制动保护并抬高患肢，6周内免负重，6~8周后开始逐渐负重功能锻炼，X线复查提示骨性愈合后全负重功能锻炼。对于通过外固定架行内侧牵开的患者，术后10~12周拆除外固定架，并开始逐渐负重功能锻炼，X线复查提示骨性愈合后全负重功能锻炼。
踝上截骨术可以恢复踝关节的负重力线，降低胫距关节内侧的接触压力，恢复胫距关节面的平整，改善软骨软化，延缓踝关节骨性关节炎的进展，甚至可以逆转踝关节骨性关节炎影像学分期。在选择踝上截骨术治疗踝关节骨性关节炎时要根据患者实际情况结合个人意愿进行综合考虑。
目前针对踝关节骨性关节炎多主张分阶段阶梯化治疗方式，踝上截骨治疗内翻性踝关节炎具有良好的临床应用前景。
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张成
淄博市第七人民医院
现于淄博市第七人民医院骨二科工作，近年来以第一作者身份在核心期刊发表论文6篇，现任淄博市医学会足踝学组委员。