肝风特征、病机与证型分类

肝风是体内阳气亢逆变动而形成的一种病理状态,其病机复杂,但主要与肝木郁悖有关。肝风的证候特征主要有两方面,一是症状特点:主要表现为身体动摇,全身动摇不定或头身肢体、肌肉筋脉抽搐等;二是发病的规律性:肝风为病具有反复发作与阵发性发作的特点。本文试就肝风的实质、病因病机、肝风的分类与证候特征探讨如下。

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风与肝风

1.1 风的多义性

风是中医学最基本的概念之一。从其涉及的内容言之,大致有以下几方面:自然现象;致病因素,为六淫之一;为内生五邪之一;证候,以变动不居为特点。总其大要有二:一言自然之常与变,一言病因病机及其致病特点。

(1)风有常、变之分

风之常为自然流动之气,《医理真传》说:“气即是风也”。风为自然现象,以气的流动为征象,行于四季而旺于春。《素问·阴阳应象大论》说:“阳之气,以天地之疾风名之。”张山雷《中风斠诠》说:“风者,大块之噫气也。”

风即为气,流动不居,当其和煦,能长养万物。至若言其变者,即指风邪,常常成为致病因素,此为外风,即六淫之风邪。若体内气的流动(运行)发生变化,也会产生风邪,即内生五邪之风。《临证指南医案·中风》说:“内风乃身中阳气之变动。”《柳选四家医案·评选静香楼医案》曰:“内风本皆阳气之化。”《医宗必读》说:“东风者,天地之春也”“在人为怒,怒则气上”“在天为风,风则气鼓”。

(2)风证特征

风之为病,其特征在《内经》有“善行数变”“风胜则动”等说法,其“行”“变”“动”足以说明风以“动而不居”为特征。于人体则表现为阳气“行”与“动”过极的特点。

1.2 肝风

亦称肝风内动,是肝的基本病机之一。肝的病机变化十分复杂,简而言之,主要有肝气、肝火、肝风三类。如《王旭高医书六种·治肝三十法》说:“肝气、肝风、肝火,三者同出异名。”三者皆为肝的病机变化,其根源在于肝之气血阴阳失调,关键在于肝气疏泄失常。

肝风是体内阳气亢逆变动而形成的一种病理状态,其机理复杂,但主要与肝木郁悖有关。对此历代医家已有共识,如《类证治裁》说:“风依于木,木郁则化风。”《吴中珍本医籍四种·柳宝诒医论医案》说:“木性化风,风木不和,则上越而为肝风之病。”《吴中珍本医籍四种·缪松心医案》说:“肝郁不舒,化风作眩”,“肝阳亢逆,化风内动”。《柳选四家医案·评选静香楼医案》说:“肝不柔而风动。”总之,肝风责之于肝木失和。

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肝风的病机

2.1 火热生风

火热燔灼是导致肝风内动的常见病机。火热内盛,熏蒸燔灼,消耗津液,筋脉失荣;鼓动阳气,妄而不宁,由是产生动越不羁之热极生风证。《圣济总录·肝藏门》说:“夫肝实则生热,热则阳气盛”,“颈直背强,筋急,不得屈伸”。《小儿药证直诀·急惊》说:“身热面赤引饮,口中气热,大小便带赤,剧则抽搐也。盖热盛则风生,风属肝,此阳盛阴虚也。”火热生风有外感与内伤之分,清代温病学家对外感热病中的热极生风病因病机有新的发明,认为有热盛动风、营热生风、血热生风诸端。内伤热病之火热生风证,主要由于肝经郁热郁火所致,《中风斠诠》提出“木火既旺,即自生风,风由实热动风者,气粗息高,狂躁多怒。”《吴中珍本医籍四种·柳宝诒医论医案》认为:“木郁则化火,火郁则生风,此实证也。”刘渡舟教授提出“凡人七情过极,五志之火内发;或日嗜脂甘,纵情酒色,阴气先伤,阳气独盛。阳气盛则化火动风,或化湿生痰,上冲头目,使人昏倒,肢体不用,或半身不遂。”阐明了该病是由热而起,故称为“火中”。

2.2 阳亢化风

亦名肝阳化风、阳化风动,是内伤杂病中最为常见的肝风病机,由肝肾阴液不足,水不涵木,肝阳无制,亢逆浮越所致。其突出代表当推《临证指南医案》所说的:“内风乃身中阳气之变动……因精血衰耗,水不涵木,木少滋荣,故肝阳偏亢,内风时起”。阳亢化风以其病机特点,又可分为以阳亢无制为主的风阳上僭证和以阴液大亏、阳失潜纳、下虚上盛为主的水不涵木、阴虚阳亢证。

2.3 阴血亏虚

阴血皆属水之类。肝之滋荣以水为用,水亏则肝木失于滋荣。水亏木旺,包括阴虚风动和血虚风动。热病或久病,耗损阴血,肝失所养,筋脉失荣,则筋急生风。《临证指南医案·中风》指出:“凡肾液虚耗,肝风鸱张,身肢麻木,内风暗袭”,“肝血肾液内枯,阳扰内旋乘窍”。秦伯未《谦斋医学讲稿》说:“肝风是纯粹一种虚象,不仅肝血虚,肾阴亦虚,由于阴亏极虚而不能濡养空窍和肢体,故出现震动不定现象。”《柳选四家医案·评选环溪草堂医案》说:“夫肝风之动,由于阴血亏虚。”诸家之说,皆从阴血不足、水亏木旺阐释肝风病机之一端,唯秦伯未先生“肝风是纯粹一种虚象”的说法,可作一家之言待之。

2.4 土虚木横

属于肝风病证中的虚证,其发病的关键不在肝而在脾,主要责之脾土虚弱,既不能生血化气以荣肝,复不能耐受肝木之克制,即《柳选四家医案·评选环溪草堂医案》所谓“土衰则木横,木横则土益衰,土虚木生,内风动跃之候也”。《四明医案》载,吕某之子,“生甫数月,忽及惊风,抽搐直视,发热不乳……此脾土虚而肝木盛也。”以此理观之,痛泻要方证是土虚木横的特殊类型,故扶土抑木治法有效。

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肝风的证候特征及分类

3.1 证候特征

肝风的证候主要体现在两方面,一是症状特点,二是发病的规律性。

(1)症状动摇不定

动摇不定是肝风的症状学特点,主要表现为身体动摇,而全身动摇不定,或头身肢体、肌肉筋脉抽瘛不已皆属此类。常见症状有颤振、抽搐、拘挛、肌肉瞤动、眩晕等。对此,历代医家多有明确论述,如《金匮翼·颤振》说:颤振“乃肝之病,风之象”。《医醇剩义》说:“颤振者,瘛疭之属也,动于四肢者,为瘛疭;动于头身者,为颤振。盖木胜则风生。”《临证指南医案》指出:“拘挛者,筋屈不舒也,肝生瞤惕。”肌肉瞤动也属风证,责在阳气鼓动,如《圣济总录·卷第十二》说:“肌肉瞤动,命曰微风。盖邪搏分肉,卫气不通,阳气内鼓,故肌肉瞤动。”

(2)发作具有规律性

肝风病证具有反复发作与阵发性发作的特点,如以发作性生风失神为主证的痫证;醒则肢体动摇,睡则消失的颤振;反复发作,时轻时重,或作或止的肝阳眩晕,均具有反复发作的特点。

3.2 肝风的分类

肝风据其病机,可分为虚实两大类。《吴中珍本医籍四种·柳宝诒医论医案》说:“肝风之证,亦有虚实两种,而虚者为多。木郁则化火,火郁则生风,此实证也。血虚则木烁,木烁则生风,此虚证也。”

(1)肝风实证

①火热证:即热极生风,包括热盛动风证、营热动风证、血热动风证。①热盛动风证:症见高热汗出,口渴欲饮,颈项强直,手足抽搐,舌苔黄燥,脉弦滑有力;②营热动风证:症见身热晡甚,口渴不欲饮,烦躁,两目上视,手足瘛疭,颈项强直,甚则角弓反张,舌红绛无苔,脉弦细而数;③血热动风证:症见壮热神昏,头晕头痛,手足搐搦,颈项强直,角弓反张,甚则四肢厥逆,吐血衄血,皮肤红斑,舌绛而干,脉弦数。

②气郁证:肝气郁结不畅,气血失和而生风。《吴中珍本医籍四种·缪松心医案》说:“肝郁化风,眩晕善悲,不得寐。”气郁化风证,以情志刺激为病因,以肝气郁结、不能畅达为病机,以眩晕、肢体颤抖、筋脉拘急、时作时止,与情绪波动密切相关为特征。

③气逆证:肝主筋膜之病,肝气失和,逆而不畅,动乱妄行,则筋脉失荣而生风。《圣济总录·肝藏门》说:“肝藏气逆,手足拘急,面青多怒,胁下苦满,或时眩冒。”《吴中珍本医籍四种·柳宝诒医论选案》指出:“肝气逆则胀闷,肝风动则眩晕,脉象弦硬,木郁不达。”《知医必辨》说:“若其人并无所制,而善于动怒,性不和平,愈怒愈甚,以致肝气肆横,胁痛并作,不时上火,头痛头晕……乃肝火化风。”情志失调为其病因,肝气疏泄失常、动乱妄行为病机特点。

④阳亢证:即肝阳亢逆而化风。①风阳上冒:症见头目昏眩,手足抽搐,或头痛不止,猝然仆地;②水不涵木:症见头晕耳鸣,或口眼歪斜,舌謇语涩,如身在云中,或兼肉瞤肢麻,下肢痿软无力,足废不能行。

⑤肝风夹痰:症见眩晕头痛,或半身不遂、肢体震颤、肌肤麻木,言謇语涩,口舌歪斜,舌苔滑腻,脉滑。

(2)肝风虚证

肝经气血阴阳不足,也可发生风病。故《仁斋直指方论·虚劳》说:“肝家虚,则筋挛目眩。”

①阴虚证:由肝阴亏虚,筋脉失养所致,症见神倦瘛疭,脉气虚弱,舌绛苔少。

②血虚证:肝藏血,以血为体,肝血不足,筋失所养而不柔。《吴中珍本医籍四种·柳宝诒医论医案》说:“血虚则木烁,木烁则生风,此虚证也。”《中国医学大成·叶天士晚年方案真本》说:“肝血内乏,则阴虚于下,阳愈上冒,变风化燥。凡脚气筋挛骨痛,无脂液濡养。”症见头晕目花,耳鸣,肢体麻木,手足拘挛,振颤,肌肉瞤动,目涩。

③阳虚证:肝风的阳虚证,常见病机有二:一是肝阳亏虚,阳虚不能温养,肝之筋脉失养为病。《圣济总录·疹筋》指出:“肝气虚寒,筋脉瞤急见于外”,“肝虚生寒,脉数筋急”。二是中焦阳虚,阳气不能外达四末,手足筋脉失于温润。小儿之慢脾风常见此证。

④气虚证:肝藏血,以气为用。气宜疏泄,又主温煦。肝气不足,疏泄无力,血气不行;温养失职,经脉不荣。《圣济总录·疹筋》说:“肝气虚寒,筋脉急见于外。”《太平圣惠方·肝藏考》谓:“肝气不足,则目不明,两胁拘急,筋挛……是肝气之虚也。”

(3)实虚夹杂证

①阴虚阳亢:症见头目眩晕,或头目胀痛,满面潮红,耳鸣,目涩,口渴,心烦少寐,下肢无力,脉弦滑,舌红少苔。

②土虚木旺:症见肢体麻木,或头摇肢颤,动摇不定,头晕目眩,饮食减少,腹胀便溏,神疲乏力,舌质淡,苔薄白,脉弦细。《金匮翼·颤振》说:颤振“乃肝之病,风之象,而脾受之也……土气不足,而木气鼓之。”

由于肝风病机极为复杂,治法亦有区别,但总以息风柔肝为要,实证治以祛邪达肝以息风;其虚者治宜补虚柔肝息风,或补虚泻实兼而用之。

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