辨证与论治 辨证篇 问诊 胃脘(胀)痛
胃脘(胀)痛
胃脘(胀)痛，又称胃痛，古人称此为“心痛”“心下痛”。即心窝处胃脘部(痞胀)疼痛的症状。胃脘(胀)痛多由饮食不节，嗜食生冷，或忧思恼怒等引起气机不畅所致。
胃脘痛的临床辨证：
*胃脘冷痛剧烈，饥饿时疼痛加重，进冷食则疼痛加重，得热痛减，伴有呕吐清水，四肢厥冷，此是寒邪犯胃。寒凝中焦，胃脘拘急，胃气阻滞，故胃脘剧痛。
*胃脘灼热疼痛，饥饿时疼痛明显加重，进冷食对疼痛无明显影响，口干喜冷饮，此是胃火炽盛。胃中邪热蕴结，气机失和，故胃脘灼热疼痛。
*胃脘痞塞，隐隐疼痛，空腹时较明显，喜温喜按，进食则疼痛暂缓，倦怠乏力，此是气虚胃脘痛。中气虚弱，胃气不足，气机不利，
*胃脘灼痛嘈杂，绵绵不休，饥不欲食，咽干，便干，此是阴虚胃脘痛。胃津亏乏，不能濡润胃脘，虚火内扰所致。
*胃脘胀痛，牵引胁肋，按之不适，排气后暂舒，饮食少思。此是气滞胃脘痛。气郁不舒，肝气犯胃，故胃脘胀痛。
*胃脘刺痛固定不移，拒按，食后痛甚，此是血瘀胃脘痛。瘀血停滞，络脉被阻，故胃脘刺痛不移。
*胃脘痞塞胀痛，按之痛剧，嗳腐吞酸、不思饮食、大便臭秽不爽，此是食积胃脘痛。饮食停滞胃脘，胃气不得下降，气行不畅，故胃脘胀痛。
胃脘痛的辨证要点
胃脘冷痛、热痛和虚痛都有进食后痛减这一特点，但冷痛和热痛饥饿时疼痛明显加重，虚痛多兼胃脘痞塞，且饥饿时疼痛无前两者明显。冷痛得热痛减，喜进热食，热痛则喜进冷食。
气虚、阴虚胃脘痛，病程多较长，痛较轻，前者喜温喜按，进食痛缓；后者唇干舌燥，五心烦热，食后胀满。
气滞、血瘀、食积胃脘痛，三者属实，拒按或按之不适，与虚证胃脘痛不同：无明显喜热、喜冷感觉及肢冷、便秘症状，与寒凝、热盛胃脘痛不同；气滞胃脘痛，胀痛往往及于胁下，排气后暂舒；血瘀胃脘痛，刺痛不移，舌隐青或有瘀斑；食积胃脘痛，呕吐，嗳腐，大便臭秽不爽。各有不同表现。
附：胃脘饱胀
胃脘饱胀的临床辨证
*胃脘饱胀，连及两胁，嗳气矢气则减，精神抑郁或烦躁易怒。为肝气犯胃。
*胃脘饱胀，口苦纳差，身重体困。是为脾胃湿热。
*胃脘饱胀，纳差口粘，大便不实。是为寒湿困脾。
*胃脘饱胀，多食尤甚，嗳气频作，嗳气后饱胀暂舒。是为脾虚气滞。
*胃脘饱胀，绵绵不休，多食胀甚，喜温喜按。是为脾胃虚寒。
*胃脘饱胀，痞塞不舒，连及胸胁，饮食不思。是为肝胆气滞。
<伤寒论>条文选录：
伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石鞕者，大陷胸汤主之。（139）
太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日哺所小有潮热，从心下至少腹鞕满而痛不可近者，大陷胸汤主之。（141）
小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。(142)
伤寒五六日……。若心下满而鞕痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。（154）
心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（159）
伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞鞕，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。（162）
伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞕而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞕也，甘草泻心汤主之。（163）
伤寒，发汗，若吐，若下，解后，心下痞鞕，噫气不除者，旋复代赭汤主之。
(166)
太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞鞕，表里不解者，桂枝人参汤主之。（168）
服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。（28）
本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。(161)
太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞鞕满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。（157）
伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。（151）
阳明病，心下鞕满者，不可攻之。攻之利遂不止者死；利止者愈。（210）
伤寒，发热，汗出不解，心下痞鞕，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。（170）
少阴病，自利清水，色纯清，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。（321）
病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中。心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。（354）
讨论 胃脘部《伤寒论》中称为心下，心下痞、硬、满，常见于结胸病，如139条、141条、142条，亦常见于痞证，如154条，159条、162条、163条，尚有痞而噫气者，如166条，痞而兼表证者，如168条。心下痞、满、痛有因为水饮所结的，如28条之桂枝去桂加茯苓白术汤证，161条之五苓散证，157条之十枣汤证。柴胡证邪结胁下，较轻者有心下支结的，如151条。阳明病，心下硬满，邪结高位，不可以攻下，如210条。然太阳病柴胡证，心下痞硬，有呕吐而下利者，肠中有邪气，可用大柴胡汤和而攻之，如170条；少阴病，心下痛，热结旁流者，肠中有燥屎，可用大承气汤攻之，如321条。又痰结胸中，亦见心下满而烦，如354条。
医案选录：
案一：潭小姐(上海名医医案选粹*祝味菊先生医案)
中寒脾弱，三焦失化，胃痞，面浮，溲短，脉细迟，当温中。
处方：黄厚附四钱 仙灵脾五钱 西砂壳二钱 上安桂八分 带皮砂仁三钱炒白术五钱 黃郁金二钱 带皮苓五钱 淡干姜二钱 藿梗三钱
讨论：中焦虚寒，脾失健运，故脘痞，脉细迟。脾弱不能运化水湿，故面浮，溲短。
案二：无名(未刻本叶氏医案)
脉弦且出魚際，木火郁而不泄，阳明无有不受其戕，是以食下稍有不适，则为䐜胀。饥则嘈杂难耐、自宜肝胃同治，肝木宜疏，胃府宜降，乃其治也。
处方：归身 焦术 陈皮 柴胡 神曲 白芍 茯苓 炙草 香附 麦芽
讨论：本案仅出三个脉证，就清楚地表达了病机：以脉弦且出鱼際，为肝木之气强，木强必克土，脾胃受其戕害而病，所以食下稍有不适，则为䐜胀。脾胃虚弱，木火扰之，是以饥则嘈杂难耐。这三个脉证就表达出了木强克土，肝脾不和的病机。
案三：何右(裘吉生临证医案)
气滞湿阻，脘腹胀痛，苔腻脉弦，用调气化湿法。
处方：制香附三钱 川楝子三钱 延胡索三钱 甘松一钱半 沉香曲三钱乌药二钱 生打广郁金一钱半 佩兰一钱半 制茅术一钱 左金丸一钱半(包)
原按：脘腹胀痛，何以责之于气和湿？盖脉弦主气滞，苔腻主湿阻。
案四：黄某 男 26岁(程门雪医案)
神疲肢倦，脘痛不舒，大便间行而溏，胃纳不香，泛泛欲呕，舌苔根腻前薄。脾虚则健运无权，胃虚则降浊失职，先拟调和脾胃。
处方：炒潞党参一钱半 炒白术一钱半 云茯苓三钱 煨益智仁一钱 陈广皮一钱半 春砂壳一钱 制半夏一钱半 煨木香五分 土炒白芍二钱 左金丸五分(吞) 红枣三枚
讨论：神疲肢倦，大便间行而溏，为脾虚；胃纳不香，泛泛欲呕，为胃弱。舌苔根腻为湿滞，脾胃不运所致。
案五：无名(未刻本叶氏医案)
脘痛得热饮则止，胃阳困耳。
处方：高良姜延胡索红枣皮煎汤丸
讨论：本案以一证判断病情，临床功夫老到至极。