癌性腹水：传统治疗Vs抗肿瘤治疗，该怎么选？

癌症慢病化是肿瘤治疗的终极目标，实际上癌症也有着慢病的典型特点——高致死率的并发症。今天要介绍的就是癌友们都知道的一种常见恶性并发症——腹水。

正常情况下，我们腹腔内的液体对肠道蠕动起着润滑作用。但当病情恶化控制不住时，腹水也如洪水一样“腹水难收”。

恶性腹水的危害

当积液量少时，患者感知不到什么症状，随着积液量的增加，产生的高腹压和内环境紊乱则会导致患者出现呼吸困难、消化道梗阻、纳差、乏力等症状，会逐渐出现腹胀和腹部不适、恶心、呕吐、早饱、烧心和呼吸困难等症状。

而且恶性腹水的治疗棘手，预后极差。患者病期晚，一般身体情况差，不仅本身治疗难度大，且癌性腹水顽固、量大、容易反复出现，严重影响患者的生活质量，平均生存期约20周，其中以胃肠道来源的恶性肿瘤预后最差，生存期仅12周左右。

哪些肿瘤会出现腹水？

临床已知多种肿瘤均可发生癌性腹水，以消化道肿瘤最常见，其中又以肝癌、胃癌、胰腺癌最常见；而妇瘤中，以卵巢癌最常见，子宫内膜癌次之；腹腔外肿瘤比如乳腺癌、恶性淋巴瘤及白血病腹腔转移或腹膜浸润等也很多见；原发肿瘤不明者高达20％。

此外，恶性肿瘤间接导致的营养不良或原发性腹膜炎等也会引发恶性腹水。

恶性腹水该如何治疗呢？

治疗恶性腹水最重要的目标是缓解症状，如果是初次出现或液体少量的，无需专门治疗，如果是中等量（500ml-3000ml）及以上的腹水就需要进行相应的治疗了。

临床的治疗方式大体可分为传统治疗方式和抗肿瘤治疗方式。

恶性腹水的传统治疗

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利尿剂治疗

治疗方案上，利尿剂一般首选螺内酯，或可联用呋塞米或氢氯噻嗪等。临床上利尿剂治疗有效率为44%，有效率不高。

效果不佳时，需要复查肝功，如果伴随有低蛋白血症（25g/L），可给予人血白蛋白输注，同时给予呋塞米40mg静推或给予托拉塞米 10 mg 缓慢静脉注射。

另外，在治疗过程中要注意监测电解质和尿素，留意高钾血症和血环血流量下降有引起肾衰竭的可能。

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排放腹水

对于利尿剂及营养支持治疗无效的患者，通常可实行腹腔穿刺置管引流术，包括腹腔穿刺放液、腹腔置管引流术以及腹腔静脉分流术（PVS），效果也比较显著，基本90%患者可迅速缓解症状，平均维持 10.4天，一般多需反复进行。

注意：腹腔置管时间可长达18个月，长期放置要注意防止局部及腹腔感染，必要时使用抗生素。腹腔静脉分流术（PVS）对胃肠道肿瘤患者，因预后极差，也多不主张应用。

恶性腹水的抗肿瘤治疗

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腹腔热灌注化疗

腹腔热灌注化疗是结合热疗、化疗、生物疗法的最佳治疗，也是目前治疗恶性腹水的最佳方式。跟全身化疗相比有明显的药动力学优势，能够提高局部腹腔药物浓度，减少化疗毒性。临床数据显示，腹腔内灌注化疗药物控制腹水，的有效率为40%-60%，一般给予1-2次即可见效。

灌注液主要是以生理盐水为主，腹腔热灌注化疗的容量为3000ml-5000 ml、常用灌注流量为 300-600 ml/min，灌注时间 1 h。

需要注意的是，用生理盐水稀释溶解奥沙利铂和国产的卡铂时会引起药效不稳定，这两种药物的灌注溶液需要用 5% 葡萄糖溶液，术中可能会引起血糖升高，要作相应的处理，对于合并糖尿病患者尤其注意。

不同癌种选用药物略有不同，具体药物选择如下：

肝胆胰腺癌：紫杉醇、泰素帝、奥沙利铂、卡铂、顺铂、表柔比星、丝裂霉素和吉西他滨。

妇科肿瘤：紫杉醇、泰素帝、奥沙利铂、卡铂、顺铂和表柔比星；

胃癌：紫杉醇、奥沙利铂、泰素帝、顺铂和表柔比星；

结直肠癌：奥沙利铂、顺铂和丝裂霉素；

腹膜假性粘液瘤：奥沙利铂、卡铂、顺铂、丝裂霉素和表柔比星；

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免疫治疗

相关临床数据：

（1）OK-432——A群链球菌的灭活冻干制剂：有研究显示腹腔内注入 OK-432单药或联合白介素-2治疗胃肠道肿瘤腹水的有效率可达60%，免疫治疗的不良反应可有发热、寒战、恶心、呕吐、乏力等，但多数患者可耐受。

（2）重组改构人肿瘤坏死因子（rmhTNF）：对机体刺激轻微，无消化道毒副反应。rmhTNF 单药治疗恶性腹水的 ORR 为 42.86～46.03%。常规推荐剂量为 300 万 IU/次。

另有研究表明rmhTNF 与顺铂联合治疗恶性腹腔积液的有效率优于顺铂单药治疗。

（3）NK细胞灌注：2020年10月最新研究报道，直接通过腹腔灌注NK细胞的方式来治疗卵巢癌腹腔积液，有效率达66.7%。揭示NK细胞腹腔灌注是一个很有前景的腹腔积液治疗方式，尤其对那些肝肾功能障碍、体质较差无法耐受化疗的患者来说。但该研究试验人数较少，代表性有限，还需要更多临床数据验证。

注意：尽量不要用于癌性腹水的腹腔注射，以免发生大范围腹腔纤维化。

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靶向治疗

临床进展：

（1）VEGF受体蛋白抑制剂PTK787治疗卵巢癌腹水取得了阳性结果。

（2）贝伐珠单抗、VEGF单抗已尝试在胃肠道肿瘤、妇科肿瘤以及乳腺癌所导致的恶性腹水中腹腔注射治疗。研究结果显示，9例恶性腹水患者采用贝伐珠单抗（5mg /kg，每4周1次）腹腔给药，自第1次给药后症状持续缓解超过2个月。

（3）腹腔内注入MMPs抑制剂与抑制VEGF作用相同。国内应用血管内皮抑素腹腔给药治疗恶性腹水疗效比较好。

（4）卡妥索单抗(Catumaxomab) 在欧盟已经获得批准用于治疗EpCAM阳性的恶性腹水患者。

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其他方式

文献报道生长抑素奥曲肽能延长腹腔穿刺间隔时间大约14天，并可抑制恶性腹水形成。这可能跟生长素类似物能减少消化液分泌，增加水和电解质重吸收有关。

生活中的注意事项

除了以上的治疗手段，生活中也有帮助消除腹水的方法。

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限制盐的摄入

根据早年Gut上发表的一项随机研究，限制摄入的盐量会使腹水消退较快，减少住院治疗时间。美国消化内科学院也称，治疗腹水最重要的一步就是严格减少食盐摄入量，限盐要放在首位。建议低盐限水，每日食盐量2g-4g；每日入水量约1L-1.5L。

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注意卧床休息

卧床休息既可以增加肝血流量，降低肝代谢负荷，还可以增加肾血流量，改善肾灌注，有助于腹水消退。

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饮食要高蛋白质、高热量

肝性腹水应每天保证2000Kcal 以上的热量，食物以碳水化合物为主。若出现低蛋白血症应及时补充蛋白质和维生素。

尽量食用高蛋白食物，特别是从植物来源的食物获得蛋白质，包括营养酵母，谷物，蔬菜，豆类和乳制品等。适量脂肪，可补充含锌、镁丰富的食物，如牛肉、瘦猪肉、鱼类、绿叶蔬菜等。

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少食多餐

腹水患者来常见食欲低下，此时建议少食多餐，每天吃四到七次小餐。食物尽量新鲜可口，柔软易消化，无刺激性。

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补充高钾及其他电解质类饮料

维持水电解质和酸碱平衡，补充高钾和其他电解质饮料，比如椰子水，当有液体摄入量限制的时候，用于保持水分的补充。

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利尿茶饮

茶饮可以增加排尿频率和体积，有助于减少水肿和液体潴留。比如蒲公英茶含有钾、钙、铁和、镁及维生素A、C、K等，可以食用根茎，也可煮蒲公英根茶饮用。

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注意观察病情，避免腹内压骤增

日常应正确测量腹围。准确记录出入量，测量腹围、体重，监测血清电解质和酸碱度，以防肝性脑病、功能性肾衰竭的发生。

总的来说，癌性腹水的治疗是一个复杂的过程，是以利尿、腹腔穿刺放液、补充白蛋白及联合抗肿瘤治疗为主的综合治疗。尽量早发现、早治疗，调整饮食、提高免疫力，将风险降到最低，有助于最大限度地延长生存时间。

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