国医大师颜正华辨证久治难愈便秘的经验
国医大师颜正华辨证久治难愈便秘的经验 来源：中国中医药报官方号 张冰2020-09-28
国医大师颜正华
便秘是指由于大肠传导功能失常导致的以大便排出困难，排便时间或排便间隔时间延长为临床特征的一种病证。便秘既是一种独立的病证，也是一个在多种急慢性疾病过程中经常出现的症状。
中医对便秘有着丰富的治疗经验。先秦时期，《黄帝内经》中已经认识到便秘与脾胃受寒、肠中有热及肾脏病变有关。如《素问·厥论》曰：“太阴之厥，则腹满胀，后不利。”《素问·举痛论》云：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。”
张仲景对便秘已有较全面的认识，提出了寒、热、虚、实不同的发病机制，并提出以承气汤、麻子仁丸和厚朴三物汤等方剂，治疗不同类型的便秘，为后世医家治疗便秘确立了基本原则。
金元时期，李东垣强调饮食劳逸与便秘的关系，并指出治疗便秘不可妄用泻药。如《兰室秘藏·大便结燥门》云：“若饥饱失节，劳役过度，损伤胃气，及食辛热厚味之物，而助火邪，伏于血中，耗散真阴，津液亏少，故大便燥结”“大抵治病，不可一概用巴豆、牵牛之类下之，损其津液，燥结愈甚，复下复结，极则以至引导于下而不通，遂成不救。”
清代程钟龄《医学心悟·大便不通》将便秘分为“实秘”“虚秘”“热秘”“冷秘”四种类型，并分别列出各类的症状、治法及方药，为后世治疗便秘提供了参考。
颜正华教授认为，便秘的内因包括饮食失节、情志失调和年老体弱等，外因即感受外邪所致。从病因病机而言，燥热瘀结于肠胃者，属热秘；气机壅滞者，属气秘；气血亏虚者，为虚秘；寒邪积滞者，为冷秘。四者之中又以虚实为纲，热秘、气秘、冷秘属实，阴阳气血不足者属虚。
辨证分型
热秘 热秘以大便燥结，腹胀且痛，口干口臭，面红心烦，小便短赤，舌红苔黄燥，脉滑数为主症。治以泻热导滞，润肠通便，常用方剂为麻子仁丸加减。常用药为大黄、枳实、厚朴、麻子仁、决明子、全瓜蒌、生首乌等。
气秘 气秘以大便偏干，欲便不出，或便而不爽，肠鸣矢气，腹中胀痛，嗳气频作，胸胁痞满，舌苔薄腻，脉弦为主症。治以理气导滞。常用方剂为六磨汤加减。常用药为木香、乌药、大黄、槟榔、枳实等。
冷秘 冷秘以大便干涩，腹痛拘急，胀满拒按，手足冰冷，呃逆，舌苔白腻，脉弦紧为主症。治以温里散寒止痛。常用方剂为温脾汤加减。常用药为附子、大黄、党参、干姜、甘草、当归、肉苁蓉、乌药等。
气虚秘 气虚秘以大便略干硬，虽有便意，但排便困难，用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲，舌淡苔白，脉细弱为主症。治以补气润肠。常用方剂为补中益气汤、四君子汤加减。常用药为党参、茯苓、白术、黄芪、火麻仁、白蜜、陈皮等。
血虚秘 血虚秘以大便干结，面色无华，眩晕心悸，健忘，口唇色淡，舌淡苔白，脉细为主症。治以养血润肠。常用方剂为四物汤合润肠丸加减。常用药为当归、生地、火麻仁、桃仁、枳壳等。
阴虚秘 阴虚秘以大便干结，形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数为主症。治以滋阴通便。常用方剂为益胃汤合增液汤加减。常用药为玄参、麦冬、生地、当归、石斛、沙参等。
阳虚秘 阳虚秘以大便略干，排出困难，小便清长，四肢不温，腹中冷痛，腰膝发冷，舌淡苔白，脉沉迟为主症。治以温阳通便。常用方剂为温脾汤合济川煎加减。常用药为肉苁蓉、锁阳、牛膝、当归、升麻、泽泻、枳壳、干姜、附子等。
治疗方法
颜正华教授在辨证论治的基础上，常用润肠、健运和攻下三法进行治疗。
润肠法 该法为颜正华教授常用之法，临证常选用决明子、何首乌、瓜蒌仁、黑芝麻、火麻仁、肉苁蓉、当归、蜂蜜、郁李仁等。
颜正华教授认为，临证治便秘不能唯以克伐为用，应以调节脏腑功能、调动机体内在因素为要，故喜用药力平和之品。对病情不急迫之便秘，选用以上药物为主治疗，每收良效，对其他疾病兼见大便不通者，亦常以本法辅助。其中，黑芝麻、肉苁蓉、当归、蜂蜜均为补益精血之品，温润多汁，用之通中有补，攻邪不伤正，适用于津血不足者；若兼有热象者，首选决明子、瓜蒌仁、何首乌等寒凉之品；气滞明显者，常配伍枳壳、枳实、槟榔等行气之品，以增强通腑之效。气滞轻者用枳壳，甚者用枳实，再甚者则用槟榔。润肠药虽药力和缓，但只要辨证准确，配伍合理，可收桴鼓之效，且安全性好，剂量易掌握，调理慢性习惯性便秘尤为稳妥。
健运法 中气不足肠道推动无力，或年老体弱，气血虚衰而大便难下者，颜正华教授常重用一味生白术，以补益中州，健脾运肠。此类患者大便不甚干硬，唯排便困难，虚坐努责，用一般通便药难以奏效，必须以补为通，使脾胃得健，升降复常，肠腑乃通。
白术通便首见于《金匮要略》和《伤寒论》桂枝附子去桂加白术汤。原文载：“若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。”俞嘉言认为，白术能“滋大便之干”；汪苓友认为“白术为脾家主药……燥湿以之，滋液亦以之”。颜正华教授临证常用魏龙骧白术通便方（白术、生地黄、升麻）加减，每获良效。伴燥结者合用大黄、芒硝；阳气虚衰者去生地黄，加肉苁蓉、当归、黄芪等；阴液不足者重用生地黄，并伍以瓜蒌仁、麦冬；年老体弱者加肉苁蓉、当归等补益精血。白术用量一般从15g开始，也可视病情用30~60g，以大便通畅不溏为度；若大便偏稀者，易生白术为炒白术，以增强健脾化湿之功。
攻下法 阳明腑实肠道燥结之便秘，临床表现为“痞、满、燥、实”，古今医家皆用大黄、芒硝之类峻下热结。颜正华教授对此法亦常用之。大便秘结时间较长，湿热征象明显者，或泻下轻剂难取效，而患者又无虚象者，均选用本法治疗。颜正华教授应用大黄必从小量开始，如效果不显，再加大剂量。一般大黄用6g，以大便每日4~5次为限，超过则减量，不足1次则加量，用芒硝时常选用通下力较缓和之玄明粉替代，使下而不伤正。临证运用芒硝、大黄，常配伍枳实、槟榔、厚朴等行气之品，以增强通腑之力。颜正华教授用本法，严格控制剂量，邪祛而不伤正。
便秘为临床常见病，常虚实夹杂，寒热相交，以上三法可单独应用，也常根据病情，两法或三法合用。一般习惯性便秘，热结不甚，虚象不明显，润下法常可奏效；热结明显或湿热壅滞者，常以攻下法为主；虚象明显者则首选健运法。临床应用需根据具体症情，明辨病机，灵活运用。
医案举隅
案例一 李某，女，74岁。初诊：2009年6月20日。主诉：便秘2年余。
现病史：便秘难解，解不净，2~3日1行，多梦，偶有心慌，纳可，余正常，舌下青紫，舌暗苔黄腻，脉沉弦。
辨证：精血亏虚，湿热蕴结，气机阻滞。
治法：补益精血，化湿行气，润肠通便。
处方：全瓜蒌30g，薤白12g，丹参20g，陈皮10g，生首乌15g，火麻仁15g，郁李仁15g，当归12g，决明子30g，生黑芝麻30g，蜂蜜（冲)30g，蔻仁5g，枳实6g，枳壳6g。14剂，水煎服，日1剂。
嘱患者平时多食新鲜瓜菜和适当运动。
二诊：2009年7月4日。大便仍难解，日1次，打嗝，偶反酸，晨起口苦，小便有异味，舌暗苔黄腻，脉沉弦。
处方：全瓜蒌30g，薤白12g，丹参20g，陈皮10g，生首乌15g，蔻仁5g，枳壳10g，佩兰10g，火麻仁15g，郁李仁15g，当归12g，决明子30g，生黑芝麻30g。14剂，水煎服，日1剂。
药后大便易解，日1次，余无不适。
按 便秘是由大肠传导功能失常所致。本案患者年过七旬，精血亏虚，润肠之力减弱；湿阻气滞，运化失灵，大便难解。治疗应当主以补精血、润肠燥，兼以化湿行气。万不能投以大量硝黄等苦寒攻伐之品，以求速效。方中选用全瓜蒌、生首乌、火麻仁、郁李仁、当归、决明子、生黑芝麻、蜂蜜以润肠通便，其中当归、生黑芝麻、蜂蜜又具补养精血、益气之功；薤白、陈皮、蔻仁、枳壳、枳实理气以行大肠气滞，促进胃肠蠕动；全瓜蒌、蔻仁、决明子兼有化痰湿、清热之效；针对舌下青紫，颜老喜用丹参凉血活血，以促血行，其清心安神又可兼顾多梦。二诊出现打嗝，反酸，加用佩兰以增强化湿之力，去行气力强的枳实。诸药合用，收效显著。同时，颜老还认为，适宜的饮食和适当的锻炼，是治愈便秘的重要措施。
案例二 刘某，女，32岁。初诊：2007年3月2日。主诉：便秘半年。
现病史：大便干燥，3日1次，排便困难，经前1周便秘明显，常四五日一解。纳呆，睡眠差，倦怠乏力，月经周期正常，舌红、苔黄，脉弦细。曾自购多种通便中成药服用，效果不佳。
辨证：脾虚失运，气机不畅。
治法：健脾理气，润肠通便。
处方：柴胡10g，枳实10g，当归10g，香附10g，赤芍12g，火麻仁15g，郁李仁15g，生首乌30g，瓜蒌仁30g，生黑芝麻30g，蜂蜜（冲）30g，决明子30g。7剂，水煎服，日1剂。
二诊：2007年3月9日。药后大便2日1次，便质软，排便通畅，上方以枳壳易枳实。7剂，水煎服，日1剂。
三诊：2007年3月16日。药后每日大便1~2次，便质正常，排便通畅，疲乏无力，偶头晕，小便不畅，睡眠饮食均佳，平素身体虚弱易感冒。治以益气健脾，养血润肠，佐以通利小便。
处方：太子参15g，滑石15g，生白术15g，枳壳10g，生何首乌30g，决明子30g，黑芝麻30g，瓜蒌仁30g，蜂蜜（冲）30g，鱼腥草（后下）30g，当归6g，通草6g，泽泻12g。14剂，水煎服，日1剂。
药后大便通畅，诸症减轻。续以补气养血为主调理3个月，体质好转。随访半年未见复发。
按 长期便秘屡用攻下剂效不佳，可见非肠腑燥结所致。考虑为脾气不足，气机不疏，气机不畅则腑气不通，血虚阴亏不能濡润肠道，故大便干结难下。颜正华教授以养血理气润肠法治之。方中火麻仁、郁李仁、生首乌、瓜蒌仁、生黑芝麻、蜂蜜、决明子均具润肠通便之功；柴胡、枳实、香附疏理肝肠气机；当归、赤芍养血活血。全方简洁明快，疗效甚显。药后大便顺畅，诸症均减。三诊时，颜正华教授考虑脾胃为后天之本，脾胃不健则气血津液生化乏源，故再以补益脾胃为主，兼顾他症，缓图治其本。调理3个月后，脾胃健旺，阴血充盛，肝木条达则体质增强。