『8分钟创伤』肱骨干骨折：切开复位内固定和髓内钉固定
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肱骨干骨折属于常见的骨折，占全身骨折的3%~5%。前面介绍过几期肱骨干骨折的详细治疗方案，今天主要了解一下肱骨干骨折切开复位内固定和髓内钉内固定的相关知识。
1、适应证
切开复位内固定（ORIF)
非手术治疗失败：①复位不良（缩短大于3cm,成角大于30°或者旋转畸形）；②骨不连
多发伤
开放骨折（Ⅱ型或者更大）
同侧上肢骨折：① 漂浮肩或者漂浮肘；②合井关节内骨折
血管损伤
病理骨折
双侧肱骨干骨折
神经适应证：①肾丛神经损伤；②帕金森病；③头外伤
相对适应证：①多节段骨折；②横行骨折；③肥胖；④继发性桡神经缺损
髓内钉（IM)固定
病理性骨折
多节段骨折
一些复杂骨折
2、检查／影像
体格检查
根据高级创伤生命支持（ATLS)的标准评估患者伤情并对患者行复苏术。
询问病史和进行体格检查，包括患肢之前的受伤情况以及手术治疗情况。
血管检查，包括肱动脉、桡动脉、尺动脉搏动和毛细血管充盈时间。
神经检查，并记录腋神经、肌皮神经、正中神经、尺神经特别是桡神经的运动、感觉功能。
检查手、腕、肘、肩，并排除合并损伤。
影像学检查
X线平片是诊断与制订治疗方案的主要依据，包括肱骨前后位（AP)和侧位。平片应该包括肩关节、关节，以及体格检查时怀疑的同侧其他损伤。
A：前后位；B：侧位
在制订复杂骨折治疗方案时，肱骨全长片很有用。
除非需要，很少用到更高级的影像学检查方法，例如CT、MRI。
3、外科解剖
前外侧入路
头静脉是识别三角肌（腋神经支配）胸大肌（胸神经支配）间隙非常有用的区分标志。
肌皮神经走行于肱二头肌深面，在分离时要确认该神经并同肱二头肌一起牵向内侧（肌皮神经支配）。
桡神经穿过外侧肌间隔进入前臂（此处距离肱骨外上髁约12cm)。可以在肱桡肌和肱肌之间分离显露桡神经。
肱肌由桡神经及肌皮神经双重支配。
头静脉是三角肌、胸大肌间沟的解剖标志。与盲目牵拉相比，充分的视野显露并将桡神经牵开可以降低桡神经损伤的概率。
正确识别桡神经，确认桡神经没有嵌入骨折处或者位于接骨板下面，可以避免术后出现桡神经麻痹时重新暴露桡神经。
肱骨中段或者更近端的骨折最好选择前外侧入路。该入路可以充分暴露肱骨近端，以及方便固定肱骨近端的骨折。但是不能很好地暴露肘前窝。
后侧入路
桡神经经桡神经沟斜形穿过肱骨后面，此处距离肱骨内上髁约20cm,距离肱骨外上髁约12cm,然后穿过肌间隔进入前臂。
臂外侧皮神经是寻找桡神经的重要标志。
从外侧肌间隔翻起整个肱三头肌（桡神经支配）并拉向内侧，在肱骨外上髁与腋神经之间暴露肱骨后面。
充分的术野显露并将桡神经牵开可以确保桡神经没有嵌入骨折处或者位于接骨板下面，避免术后出现桡神经麻痹时需要的再次探查桡神经。
与盲目牵拉相比，仔细、充分暴露并将桡神经牵开可以降低桡神经损伤的发生率。
在手术志中准确记录桡神经在第几个孔处越过接骨板，有助于再次手术时桡神经定位。
肱骨中段以远的骨折最好选择后侧入路。该入路可以充分向远端暴露肱骨、从肱骨外科颈至肘关节以远、在肱骨外科颈近端分离时横行的腋神经会限制切口的走向。
外侧入路
在肱二头肌与肱三头肌之间暴露肱骨干。
在肱桡肌和肱肌之间辨认出桡神经。
在肘部，肱桡肌与肱肌之间确认桡神经的远端
肱骨远端骨折可以选择外侧入路，患者采取平卧位。
内侧入路
内侧入路在神经走行平面：尺神经位于肌间隔后面，正中神经和肱动脉位于其前面。
尺神经紧贴肱三头肌行走。
分离尺神经并向前牵拉。
内侧入路很少使用，主要在合并血管损伤需要外科治疗或者由于软组织问题不允许采取其他入路时使用（比如烧伤患者）。也有人建议在肥胖患者采取该入路。
4、手术技巧
1
切开复位内固定
患者体位
前外侧、外侧、中间入路
①患者仰卧，靠近手术台边缘，将手臂置于透X线的手臂支撑板上。
②透视装置放在手术台的头端，术中行前后位，侧位的透视检查。
▲ 患者体位
后侧入路
①患者可以采用俯卧位，最好是侧卧位，手臂从透X线的枕垫上垂下。（图1）
②将透视装置放在手术台的头端，可以进行前后位、侧位透视。（图2）
③当患者侧卧位时，可以考虑使用胸（腋窝）圆垫，避免压迫臂丛神经。（图3）
▲ 图1
▲ 图2
▲ 图3
入路／显露
前外侧入路
适当长度的切口：起自喙突远端，沿肱二头肌侧缘向下，在肘部止于肱二头肌肌腱的外侧缘。
▲ 手术切口
在近端，明确头静脉和三角肌胸大肌间沟，暴露肱骨干近端。可能需要从骨膜上剥离三角肌止点的前面部分。必须保护肱二头肌长头肌腱。将肱二头肌牵向内侧，必须确认行走于肱二头肌、肱肌间沟的肌皮神经并适当保护。
▲ 手术图片
在远端，桡神经在肱桡肌与肱肌之间进入前臂，确认桡神经，避免造成医源性损伤。从近端至远端纵向劈开肱肌，暴露肱骨干的中段。
采用前外侧入路，显露肘前窝时会非常困难。这一点限制了该入路在更加靠近肱骨远端的骨折中应用。
后侧入路
我们推荐Gerwin等人描述的改良后侧入路。
常采用后正中皮肤切口，将全厚外侧皮瓣从肱三头肌的后表面掀起。
确认并保护肱骨外侧皮神经，同时向近侧探查，确认桡神经。
沿外侧肌间隔上分离肱三头肌，牵向内侧。仔细分离并用Penrose引流条或者 Vessiloop保护桡神经。
如果手术需要，可以在肱三头肌和三角肌之间进行分离。向近端分离的界限是：外科颈水平的腋神经。
俯卧位，有可能出现气管插管的位置移动失去氧供。如果出现这种情况，必须立刻将患者置于仰卧位，再进行气道插管。
由于腋神经围绕肱骨近端，因此向近端延长切口受限，该入路不能用于骨折线延长到肱骨近端患者的治疗。
外侧入路
行外正中切口，延伸到肱骨外上髁。
在肱桡肌、肱肌之间明确桡神经。沿肱骨外侧分离肱桡肌，和桡神经一起向前牵拉。该切口向远端可以暴露到肱骨小头水平，便于固定肱骨远端骨折。
近端切口位于肱二头肌、肱三头肌之间，沿外侧肌间隔，暴露肱骨侧缘。
内侧入路
纵向内侧切口：从肱骨内上髁向上延伸。
仔细分离肌间隔前面。尺神经位于间隔后面，正中神经和肱动脉位于间隔前面。
尺神经紧贴肱三头肌，需要游离尺神经。
仔细分离血管后面的结构是暴露骨折的关键。
手术步骤
尽最减少对骨折部位软组织，肌肉的剥离。
根据骨折的类型，采用点状复位钳行骨折复位或者用克氏针进行临时稳定。
横行骨折需要将骨折端直接钳夹到接骨板上。
选择合适长度的接骨板。长接骨板可以将压力分散到长的区域，提供更加稳定的固定。
螺钉穿过的皮质层数与螺钉沿接骨板分布同样重要，近侧螺钉靠近骨折线，远侧螺钉位于接骨板远端。骨折每一端螺钉至少固定6层骨皮质。
按照骨干形态对接骨板进行预弯，这一点对于解剖复位非常重要。在横行骨折中使用加压板时，接骨板轻度弯曲可以预防皮质加压时对侧出现间隙。
骨折复位钳暂时固定接骨板，透视下观察接骨板位置、骨折复位情况。
用皮质骨螺钉和加压技术固定接骨板。
最终再次摄片，确保骨折复位良好、接骨板位于安全的位置。
确认桡神经的位置，并且在手术记录中准确记录（见外科解剖）。
要点与注意事项
联合使用点状复位钳与大的骨折复位钳以减少对软组织的损伤。
临时使用克氏针维持复位的位置在接骨板固定之前，可以先用小的拉力螺丝钉固定螺旋形或者粉碎的骨折块。
过度的软组织剥离可能导致骨折延迟愈合或者不愈合。
更长的接骨板固定能增加稳定
并不是每一个螺丝孔都需要拧上螺钉的，但是螺钉需要分布广泛。
骨折每端至少需要固定6层皮质。
短型的接骨板可能不能提供足够稳定性。它不能跨越骨折线以及骨折粉碎的区域，容易出现固定失败。
在横行骨折的治疗中，加压接骨板轻度增加预弯弧度能预防加压时对侧皮质出现间隙。
接骨板预弯不好会导致复位不良，有可能产生不良后果。
2
髓内钉固定
患者体位
逆行髓内钉：
①患者采用侧卧位或者俯卧位。
②术中透视装置放在手术台的头端。
顺行髓内钉
①患者仰卧位或者沙滩椅位，将手臂置于透X线的手臂支撑板上。
②透视装置放在手术台的头端或者对侧。
入路及显露
同切开复位内固定技术。
手术要点
逆行髓内钉
①更适用于肱骨干中远1/3骨折的固定（不适用于肱骨髁上骨折）
②技术要点：①需要切开肱三头肌；②大的髓内钉入口位于鹰嘴窝近端2~3cm处。
顺行髓内钉
①更适用于肱骨近1/3至中段骨折固定。
②技术要点：①三角肌切开范围小于5cm；②避免使用髓腔太紧的髓内钉。③在拧锁定螺钉时，通常需要切开完成。
注意事项
注意髓腔狭窄程度（髓腔小于9mm时避免使用髓内钉）。
宁愿使用长的髓内钉。
在扩髓时维持解剖复位（降低桡神经损伤的概率）
如果扩髓前或者扩髓中不能获得绝对解剖复位，
推荐在骨折部位显露桡神经，确保桡神经不在骨折断端之间。
逆行髓内钉并发症发生率非常低。
顺行髓内钉术后出现肩部并发症的概率较高。
逆行髓内钉术后出现肘部并发症的概率较高。
5、术后护理和预后
术后护理和预后
用敷料覆盖伤口，不需要夹板固定。
鼓励早期进行主动以及辅助下的主动活动，来锻炼活动的范围。
对于多发伤患者，如果最初就能获得稳定的固定，可以保障安全的扶拐运动。
术中适当暴露、保护桡神经，术后出现桡神经麻痹的概率低。根据手术记录，只要桡神经完整、不被夹在骨折断端之间、不在接骨板下面，术后即便是出现桡神经麻痹症状也可以通过保守治疗。
切开复位内固定骨折愈合率高（98%),功能恢复良好（＞95%功能良好）。
要点与注意事项
在多发创伤患者，最初的固定必须足够稳定，允许肢体进行扶拐活动。
在手术记录中，如果对桡神经的位置记录不准确，当患者术后出现桡神经麻痹时，可能会导致没有必要的并且不确定情况下再次证据探查桡神经。