病理文汇 | 细胞类型不确定的树突细胞肿瘤
今天的衡道病理文汇，是由上海瑞金医院的阮淼老师带来的细胞类型不确定的树突细胞肿瘤，和小衡一起读读吧。
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上海瑞金医院病理科
住院医师 硕士
阮淼
概述
细胞类型不确定的树突细胞肿瘤（Indeterminate dendritic cell tumour, IDCT）是一类好发于皮肤的罕见肿瘤，1985 年由 Wood 等首次报道。目前认为，其肿瘤细胞来源于朗格汉斯细胞的前体细胞。因此，其在组织学形态及免疫组化方面与朗格汉斯细胞来源的肿瘤有一定的重叠，在日常工作中可能引起误诊。本次疑难病例讨论给大家带来一例发生于淋巴结内的 IDCT 病例，并对该种疾病的临床病理学特点、组织学形态、免疫组化、鉴别诊断、分子遗传学及临床预后方面进行详细阐述。
临床特点
患者，女性，23 岁。2 年前发现背部正中的皮下结节，结节质地中等，活动欠佳，无压痛。无其他临床症状及相关影像学检查。患者在当地医院以「背部脂肪瘤」在门诊行结节切除术。
大体检查
灰白组织一块，大小 3.0×2.0×1.0 cm，切面灰白色，质中，局部见包膜。
组织学形态
扫描切片中可见病变部位为淋巴结，淋巴滤泡、副皮质区及淋巴结被膜均可见
低倍镜：滤泡间区及副皮质区见散在成片病灶
低倍镜：病灶呈实性片状，肿瘤细胞略嗜酸性，胞浆丰富
低倍镜：病灶呈实性片状，略嗜酸性；其周围淋巴细胞之间可见散在肿瘤细胞
高倍镜：肿瘤细胞胞浆丰富，嗜酸性，细胞之间界限不清；该视野可见核分裂像
高倍镜：肿瘤细胞核呈卵圆形，梭形或细长形；核型不规则，可见核沟及核裂；核仁可见
高倍镜：背景中可见散在嗜酸性粒细胞浸润
高倍镜：局灶背景中可见较多嗜酸性粒细胞浸润
免疫组织化学
该例肿瘤细胞恒定表达 CD1a，S-100；不表达 Langerin；不表达 B 细胞、T 细胞、滤泡树突细胞以及组织细胞标记。
CD1a 和 S-100 均呈片状强阳性
Langerin 阴性，右下角黑色箭头为内对照
CD3 和 CD5 显示副皮质区的 T 细胞阳性
CD20 和 CD79a 显示淋巴滤泡内的 B 细胞阳性
CD21 勾勒出淋巴滤泡中的滤泡树突细胞网
CD68 和 CD163 显示背景中组织细胞阳性
Ki-67 指数在滤泡生发中心很高，在肿瘤区域约 5%
最终诊断
细胞类型不确定的树突细胞肿瘤
讨论
细胞类型不确定的树突细胞肿瘤（Indeterminate dendritic cell tumour, IDCT），又称未定性细胞组织细胞增生症，是一类由卵圆形至梭形的肿瘤细胞增殖性疾病，其肿瘤细胞被认为是来源于朗格汉斯细胞的前体细胞（ICD-0 编码为 3）。
流行病学
患者没有明显的年龄以及性别差异。
临床特点
该疾病典型的临床表现为皮肤的单个或多个丘疹，结节或斑片。除此之外，也可发生于结膜，骨或淋巴结。患者往往缺乏系统性症状。
组织学特点
肿瘤细胞胞质丰富，嗜酸性。细胞核呈卵圆形，梭形或细长形，核型不规则，可见核沟及核裂，类似朗格汉斯细胞。背景中偶尔可见多核巨细胞及嗜酸性粒细胞浸润。
超微结构
电镜检查显示肿瘤细胞内缺乏 Birbeck 颗粒。
免疫组织化学
肿瘤细胞恒定表达 S-100 和 CD1a ；Langerin 阴性；肿瘤细胞不表达 B 细胞、T 细胞、滤泡树突细胞及组织细胞标记 CD163；Ki-67 标记在不同病例中差异较大
鉴别诊断
朗格汉斯细胞组织细胞增生症（Langerhans cell histiocytosis, LCT）好发于儿童，常累及骨及周围软组织。其特征的形态学特点是「咖啡豆样」的细胞核及背景中较多嗜酸性粒细胞的浸润。但这些形态学特点与IDCT有一定的重叠，因此鉴别诊断的关键是 LCT 的免疫组化除了 S-100 和 CD1a 的恒定阳性外，Langerin 也恒定表达。电镜检查细胞内可见特征性的 Birbeck 颗粒。
弓形虫淋巴结炎是由鼠弓形虫感染所导致的人畜共患疾病，多发于年轻女性，镜下可见小簇状的上皮样组织细胞在淋巴滤泡内外分布，有侵蚀淋巴滤泡的现象。同时，病变往往伴有单核样 B 淋巴细胞的增生。Sabin-Feldman 染色试验或 PCR 弓形体基因检测阳性。
滤泡树突细胞肉瘤（Follicular dendritic cell sarcoma, FDCS）肿瘤细胞呈卵圆形或梭形，排列成束状、席纹状或漩涡状，由于其起源于滤泡生发中心的滤泡树突细胞，因此免疫组化表达 CD21、CD23、CD35 等标记。
指状突树突细胞肉瘤（Interdigitating dendritic cell sarcoma, IDCS）肿瘤细胞在形态上与滤泡树突细胞细胞类似，但肿瘤细胞起源于滤泡旁副皮质区内的指状突树突细胞，因此可见残留的淋巴滤泡。免疫组化上表达 S-100 和 Vimentin，但不表达 CD1a，结合组织学形态及免疫组化可以帮助鉴别诊断。
组织细胞反应性增生是由特异或非特异原因导致淋巴结内组织细胞簇状增生，有时可形成肉芽肿。组织细胞的胞浆丰富，嗜酸性，有颗粒感。细胞核大，常呈空泡状。有时可在组织细胞胞浆中看到含铁血黄素或者碳末沉着等。
分子遗传学
4 例检测到 ETV3-NCOA2 基因融合，1 例检测到 BRAFV600E 突变。
临床预后
由于该肿瘤非常罕见，其预测及预后因素尚不明确。患者临床结局差异较大，尽管该肿瘤 ICD-0 编码为 3，但是大多数患者呈良性进程，肿瘤可自行消退。也有研究报道，患者进展为急性髓系白血病或低级别 B 细胞淋巴瘤等。
该肿瘤目前缺乏标准的治疗方法，鉴于其多数呈良性经过，保守治疗是最好的选择。但对于进展期或全身性的病例，有研究报道采取化疗，PUVA，低剂量甲氨蝶呤等治疗方法。
参考文献
1. WHO Classification of Tumour of Haematopoietic and Lymphoid Tissues, revised 4th edition,2017.
2. WHO Classification of Skin Tumour,2018.
3. Wood G S, Chung-Hong H U, Beckstead J H, et al. The Indeterminate Cell Proliferative Disorder: Report of a Case Manifesting as an Unusual Cutaneous Histiocytosis[J]. Journal of Dermatologic Surgery & Oncology, 1985, 11(11):1111-1119.
4. Rezk S, Spagnolo D, Brynes R, et al. Indeterminate cell tumor: A rare dendritic neoplasm[J]. American Journal of Surgical Pathology, 2008, 32(12):1868-1876.
5. Dalia S, Jaglal M, Chervenick P, et al. Clinicopathologic characteristics and outcomes of histiocytic and dendritic cell neoplasms: the moffitt cancer center experience over the last twenty five years[J]. Cancers, 2014, 6(4):2275.
6. Ghanadan A, Kamyab K, Ramezani M, et al. Indeterminate Cell Histiocytosis: Report of a Case[J]. Acta Medica Iranica, 2015, 53(9):593.