喜忧参半：相比单纯FLOT，雷莫芦单抗联合FLOT未提高病理缓解率，但R0切除率有所提高！

前 言

此前已有多项研究如MAGIC、FNCLCC/FFCD等陆续证实，相比于单纯手术，围手术期化疗可改善患者的预后。FLOT方案已被NCCN指南推荐作为局部进展期胃癌围手术期化疗的有效方案（1类证据）。尽管这一方案疗效可观，但是一些患者预后仍然不佳。雷莫卢单抗是血管内皮生长因子受体2的人源化单克隆抗体，已被批准用于晚期胃癌的II线治疗。

2020ASCO会议公布了RAMSES/FLOT7研究结果，发现FLOT方案联合雷莫卢单抗作为可切除胃食管结合部腺癌患者的围手术期的治疗方案，与单纯的FLOT方案相比，提高了R0切除率（97% vs 83%）但对病理缓解率（27% vs 30%）没有影响，排除Siewert I型肿瘤后两组患者的安全性相当。

RAMSES/FLOT7研究：

FLOT方案联合雷莫卢单抗围手术期治疗并未提高病理缓解率！

这是一项前瞻性、国际性、随机性、研究者主导的Ⅱ/Ⅲ期临床试验。RAMSES/FLOT7研究共纳入了180例可切除、HER2阴性的胃和胃食管交界处（GEJ）腺癌患者。研究终点是主要病理学缓解率（包括完全缓解和近似完全缓解），R0切除率和安全性。

患者被随机分入两组：A组（FLOT组），仅接受4个周期的术前和术后FLOT方案（多西他赛50mg/m2，奥沙利铂85mg/m2，亚叶酸钙200mg/m2，5-氟尿嘧啶2600mg/m2，每2周为1周期）；B组（FLOT-RAM组），FLOT方案+雷莫芦单抗（8mg/kg，每2周为1周期），手术前后各使用4个周期，随后再单独使用16个周期的雷莫芦单抗。

两组患者的基线特征基本相似，但FLOT-RAM组包含一些不利因素，包括T4期患者比例更高（9% vs 4%）、更高的PS评分（34% vs 20%）、伴随其他合并症（87% vs 79%）和Siewert I型肿瘤（18% vs 13%），Siewert I型是指食管下段腺癌，AJCC第八版TNM分期中将胃食管结合部癌中的Siewert I/II型归类为食管癌。

研究结果（FLOT组 vs FLOT-RAM组）：

主要病理学缓解率：30% vs 27%（P=0.7363）；提高了3%的有效率，并没有显著性差异。在RAINFALL研究中，雷莫卢单抗联合化疗与单纯化疗对比提高了4.7%的有效率，并不显著，同样的在肠癌中，化疗基础上联合贝伐单抗也没有显著提高有效率，目前认为抗血管生产药物对有效率的提高不是其优势，而抗血管生成药物可能通过使肿瘤血管正常化，降低肿瘤内部的渗透压，增加局部药物浓度。

R0切除率：83% vs 97%（p=0.0049）；

手术并发症发生率：37% vs 44%；

包含Siewert I型肿瘤患者时的死亡率：2.5% vs 5.9%；

排除Siewert I型肿瘤患者后的死亡率：2.9% vs 2.9%。

Siewert I型是指食管下段腺癌，起源于Z线上1～5cm区域，多来源于Barrett’s食管。

3级及以上不良反应发生率：78% vs 89%。

总 结

在本研究中可以观察到，与单纯化疗相比，联合雷莫芦单抗并未提高患者的病理缓解率，表现为阴性结果，虽然这一方案提高了R0切除率，但是这一方案同样增加了7%手术相关并发症的发病率和3.4%的死亡率。值得注意的是，如果不考虑Siewert I型肿瘤，则两组患者的死亡率相当。因此，在不考虑Siewert I型肿瘤患者时，FLOT联合雷莫芦单抗疗法是安全的，同时，此次研究中较高的R0切除率为Ⅲ期临床试验提供了明确的依据。

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