复发性肝脓肿:引流和抗生素治疗无效,原因为何?
患者反复发生肝脓肿,潜在的病因是什么?
患者男,46岁,有复发性肝脓肿病史,因发热、寒战、不适前往急诊科就诊。既往脓肿的液体培养显示无细菌生长,溶组织内阿米巴、包虫病、弓形虫病、钩端螺旋体病、人类免疫缺陷病毒和真菌的血清学检测也呈阴性。患者已接受多个疗程的长期静脉注射抗生素治疗,最后一个疗程是在本次就诊前1年。
体格检查显示:发热39.5℃、轻度窦性心动过速以及下唇和牙龈多发性阿弗他溃疡,这是患者的新发症状。初步实验室检查结果显示:白细胞计数为12.9 g/dL,血红蛋白和血小板计数正常,C反应蛋白为32 mg/dL。生化检查无明显异常。磁共振成像发现4个肝脓肿,最大可达8 cm(图A和B)。
患者行肝引流术,抽吸物培养阴性、以中性粒细胞为主。患者随后接受广谱抗生素治疗。之后患者表现出慢性腰背僵硬病史。骨盆X线结果如图C所示。
此外,皮肤科记录显示患者既往存在疼痛性阴茎病变史,表现为紫红色边缘破坏的化脓性溃疡。尽管加用抗真菌药,但患者仍持续发热,直至应用一剂地塞米松治疗难治性恶心,此时患者发热消退。
以下哪种诊断检查最有可能确诊患者的潜在疾病?
A. 肝活检
B. γ-干扰素释放试验
C. 阴茎病变活检
D. 结肠镜检查及活检
正确答案为D。
肝活检可用于诊断胆道病因,如原发性胆汁性胆管炎,但磁共振胰胆管造影是诊断该病的首选方法,在考虑活检前应优先考虑此方法。γ-干扰素释放试验可用于诊断结核分枝杆菌感染,但在结核病患者中使用皮质类固醇激素可能会导致播散性感染,而不是像本例患者那样出现发热消退的情况。
阴茎病变活检有助于鉴别坏疽性脓皮病和白塞综合征。虽然该患者存在生殖器病变,但在其他方面不符合白塞综合征的诊断标准:复发性口腔溃疡病史以及≥2项次要特征(包括生殖器溃疡、眼部病变和皮肤病变)。此外,骶髂关节炎(图C)与白塞综合征无关。
患者存在无菌性肝脓肿、口腔溃疡、坏疽性脓皮病和骶髂关节炎,怀疑有潜在的炎症性肠病(IBD)。对患者行结肠镜检查,结果显示直肠溃疡(图D)和2个肛瘘。
活检证实为慢加急性炎症和脓肿(图E和F)。患者被诊断为患有克罗恩病。
无菌性脓肿(AA)是IBD的一种罕见的肠外表现,文献报道的病例少于50例。AA的特征性表现包括:①脓肿伴以中性粒细胞为主的抽吸物;②细菌和真菌培养阴性;③抗生素治疗无效;④皮质类固醇激素治疗可快速改善症状。
AA虽然罕见,但该病例表明,引流和抗生素治疗无效的复发性AA患者应考虑IBD。
参考文献:Sheehan JL, Brandler J, Rice MD. A Case of Recurrent Hepatic Abscesses[J]. Gastroenterology. 2021 Apr 8:S0016-5085(21)00627-2. doi: 10.1053/j.gastro.2021.04.007.