可治性罕见病—Chediak-Higashi综合征
一、疾病概述
Chediak-Higashi综合征(Chediak-Higashi syndrome，CHS)，又称先天性白细胞颗粒异常综合征，为常染色体隐性遗传性疾病。由位于人1q42上的LYST(lysosomal rafficking regulator)基因突变所致。LYST产物为分子质量430 000的胞质蛋白，叫作溶酶体运动调节蛋白。该蛋白功能尚未明确，已有研究提示它与胞质中的由膜结构组成的囊泡( vesicle)运动有关，并在囊泡形态和大小的调节中起重要作用[1,2]。
CHS患者的特征表现为细胞内颗粒形态异常，这些颗粒来自溶酶体或溶酶体有关的细胞器。溶酶体是细胞对胞内外的生物大分子进行分解消化的一种囊泡性结构。中性粒细胞的嗜天青颗粒即为一种溶酶体，黑素细胞的黑素小体、血小板的 α/δ 颗粒及NK细胞和细胞毒性T淋巴细胞(cytotoxic T lymphocytes，CTL)中的溶细胞颗粒(lytic granule)也属溶酶体有关的囊泡结构。由于LYST蛋白主要调节溶酶体膜的功能和颗粒的运动，因此虽然体内有多种含溶酶体的细胞，仅有那些依赖溶酶体分泌或释放内容物的细胞功能才受到影响。中性粒嗜天青颗粒（初级溶酶体颗粒），在与吞噬体融合形成次级溶酶体时，其内容物即各种蛋白水解酶即释放入吞噬体。在CHS中由于颗粒融合形成巨大溶酶体，在次级溶酶体中各种水解酶含量减少，并且初级溶酶体的运动与吞噬体合并后释放内容物速度缓慢而不协调。患者的中性粒细胞的吞噬和活性氧代谢能力正常，但杀死吞噬体中微生物的速度和能力减弱[3]。CHS的细胞膜较正常细胞膜的流动性增大，引起膜活化的调节异常，并且通过Mac -1(CD11b/CD18)表达减少和细胞内cAMP浓度升高，引起中性粒细胞黏附和趋化功能的减弱[3]。单核巨噬细胞中溶酶体也呈类似改变[3]。CHS患儿的CTL和自然杀伤(nature killer，NK)细胞的细胞毒功能也存在缺陷[4,5]。正常CTL和NK细胞通过两条途径——含穿孔素和颗粒酶等内容物的溶细胞颗粒的分泌途径(lytic granule secretion)和Fas配体- Fas凋亡途径——诱导靶细胞死亡。在CHS由于溶细胞颗粒分泌途径异常引起细胞毒功能缺陷。但是与普通的嗜血淋巴组织细胞增多症( hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH)中由于穿孔素等颗粒内容物缺乏的机制不同，CHS的细胞毒功能缺陷是由于这些颗粒内容物的分泌释放障碍所致，因此部分患儿发病后期出现与一般HLH相同的嗜血淋巴组织样细胞的多脏器浸润表现，称为加速期。患儿黑素细胞中黑素小体体积增大，无法正确地从黑素细胞转运分布至角化细胞或者上皮，引起皮肤毛发白化[3]。
本病归类有多种，从溶酶体颗粒内容物含量异常和分泌释放障碍角度，CHS被归入溶酶体贮积病中。因部分CHS患儿存在血小板δ 颗粒（致密颗粒）异常又属于血小板δ 颗粒贮存池病；从CTL和NK细胞毒性分泌颗粒异常和中性粒颗粒异常角度，CHS患儿又可归入原发免疫缺陷或者中性粒细胞功能缺陷性疾病。
二、临床特征
CHS患儿平均发病年龄为5.8岁[6]；国内陈杰华等收集分析国内CHS报道总计52例患儿，平均发病年龄为2.5岁，最小出生后42天[7]。多数患儿活不过10岁。少数活过儿童期的患者则逐渐呈现神经系统的退行性改变。根据发病年龄和临床严重程度，CHS分为儿童型（重型）和青少年／成人型（轻型）两种。儿童型患者约85%，起病早，反复感染症状明显，最终进展至HLH加速期而死亡。另10%～15%患者仅表现轻度白化、儿童期感染概率低或无，可存活至青壮年甚至成年，但随着年龄增加逐渐出现神经系统退行性变的表现，此型属于青少年／成人型。
CHS临床表现包括：
1．反复化脓性感染
是患儿就诊和得到诊断的主要线索。感染部位多为皮肤、呼吸道、黏膜，病原体以金黄色葡萄球菌和链球菌为多。
2．眼皮肤白化
皮肤毛发色素减退伴局部斑点状色素沉着，眼部症状包括巩膜色素减退，并引起畏光、视觉灵敏度下降、眼球震颤和斜视等。但偶尔也有无皮肤色素改变的病例。
3．凝血功能障碍
部分CHS有此情况。电镜和血小板功能试验显示患儿α颗粒无异常，δ颗粒数目减少，其内容物ADP和5-羟色胺等贮存和释放减少以致血小板聚集障碍。患儿出血时间延长，主要表现为瘀斑和黏膜出血，一般无须干预。在加速期，还包括因单核巨噬激活所引起的低纤维蛋白原和低纤溶酶原和血小板减少引起的出血风险。
4．神经系统表现
所致原因未见报道，可能由于神经递质囊泡结构和转运异常引起。部分儿童早期可能出现运动或感觉异常，共济失调、震颤、脑神经麻痹，认知障碍、学习能力低下和惊厥。成年后可能表现为痴呆、帕金森斯病、平衡能力下降等退行性病变。
5．加速期
儿童型CHS若未因感染早年夭折，最终将进展至以HLH为表现的加速期。进展是由于患儿CTL和NK细胞功能缺损，对EB病毒(Epstein-Barr virus，EBV)等病毒感染无法及时和完全清除，刺激产生的多克隆T淋巴和巨噬系统的过度激活导致。某些患儿初次感染EBV后，仅出现淋巴瘤样多处淋巴结肿大为主的表现。多数患儿出现HLH加速期症状前有反复感染史，少数可以HLH为首发表现。患儿出现以下症状时应当警惕进入HLH期可能：中度以上的淋巴结增大，黄疸、水肿、胸腔或心包积液、皮疹、低蛋白血症、肝转氨酶活性和LDH升高[1]。
由于在治疗上对儿童型(重型)CHS和青少年/成人型（轻型）CHS患儿的治疗手段不同，前者需要尽早移植以避免进展至HLH加速期，而移植对轻型CHS的神经系统并无改善作用，因此需要早期预测和区分患儿的临床分型：
(1) CHS1／LYST基因突变类型：目前已报道的CHS1/LYST突变达60多处突变，且散布在整条基因上。突变（如移码、无义、剪切位点改变）导致蛋白完全丧失的患儿常表现为儿童型CHS，而突变（如错义突变）保留部分蛋白功能的患儿通常为青少年／成人型CHS[1]。
(2) CTL功能：CTL功能缺陷的患儿显示早年发生HLH，而晚期发生HLH的患儿CTL功能相对正常[1]。
(3)血小板功能：儿童型CHS被报道其血小板中致密体明显减少甚至缺如。与之相应的研究发现青少年／成人型患者血小板聚集功能仅轻度下降，儿童型患者血小板功能明显低下[1]。
三、诊断
多数CHS的诊断常是由于实验室检查偶然发现的白细胞内异常巨大溶酶体颗粒，结合患儿反复感染和皮肤白化的病史。偶尔有患儿以HLH表现为首发症状而通过相关基因突变筛查被诊断。对HLH加速期的诊断需要：①确诊CHS的患者再出现符合《HLH2004指南》诊断标准的表现；或者②符合《HLH2004指南》诊断标准的患儿检测到有意义的CHS1/LYST突变。通过血涂片观察细胞颗粒能使本病得到快速诊断。分子诊断对极少数无皮肤色素改变而首发症状为HLH患儿的确诊，对其他伴有免疫缺陷的白化症的鉴别具有价值。另外对CHS1/LYST突变性质的分析和CTL功能测定则有助区分那些高危的儿童型CHS患儿。
CHS诊断常规检查包括：
(1)细胞形态学检查：外周血涂片可见中性粒细胞内巨大异常颗粒，异常颗粒也可见于患者淋巴细胞。骨髓形恋学显示髓系细胞内大量的巨大嗜天青颗粒或嗜酸性包涵体，过氧化物酶染色强阳性。电镜检查显示髓系细胞中含巨大溶酶体和丝状结构，血小板致密颗粒减少。
(2)毛发的光镜检查：患儿毛发中黑素颗粒增大，与正常弥散分布整个毛发不同，CHS毛发黑素颗粒成簇不均匀分别。皮肤组织学检查角化细胞和黑素细胞内异常巨大黑素颗粒，这些表现可作为CHS与其他白化征患者鉴别。
(3)其他检查：CTL和NK细胞的细胞毒性试验。中性粒细胞趋化、吞噬、脱颗粒等试验。出凝血功能、血小板聚集试验等。
四、鉴别诊断
本病的鉴别主要与其他伴有免疫功能缺陷的白化病相鉴别。
1．Griscelli综合征
由15q21上RAB27A突变引起，患儿有部分性的眼皮肤白化、细胞和体液免疫受损、神经系统改变。
2．Hermansky-Pudlak综合征
以眼皮肤白化，血小板功能异常出血倾向，以及蜡样脂褐质沉积于各器官为主要表现。
以上这两种疾病都为常染色体隐性遗传，疾病过程中也可能出现HLH加速期表现。CHS与此两种疾病的鉴别主要在于前者细胞内可见巨大颗粒和CHS1/LYST的突变分析。
五、治疗
本病治疗包括一般治疗和造血干细胞移植。移植提供了来自健康供体的造血干纲胞，能够重建和替代患儿的造血系统和免疫系统，针对的是本病的原发免疫缺陷方面，包括中性粒细胞功能和T功能缺陷，避免了患儿的反复感染和阻断儿童型CHS患儿进展至HLH加速期而死亡。但移植对青少年／成人型CHS的神经系统病变无法改善。无论是儿童型还是青少年／成人型的神经系统病变目前仍无特殊有效治疗。
1．一般治疗
是指患儿接受造血干细胞移植前造血和免疫缺陷依然存在的情况下的护理和干预。包括个人卫生习惯培养；预防感染，特别是口腔和牙齿的护理。可以常规预防使用复方磺胺甲恶唑。注意避免强太阳光和紫外线对皮肤和眼睛的伤害。细胞免疫低下的患儿避免接种活疫苗。出血倾向的患者避免或者慎用阿司匹林或其他非类固醇消炎药。轻症出血倾向患儿在拔牙或手术后可用去氨加压素和抗纤溶制剂预防出血。严重外伤或大量出血不止时需要输注血小板。对于非儿童型CHS患者伴有神经系统症状可以予抗震颤麻痹药物对症。
2．造血干细胞移植
确诊CHS患儿，应该进一步完善CTL细胞毒功能试验来预测那些可能进展至加速期的高风险患儿，这些患儿尽早行造血干细胞移植干预。因为移植对于已经进入HLH的预后差[8]。偶尔仍有CTL功能正常的患儿后来仍发展至加速期，这些患儿连同初诊时即为加速期的患儿应先按《HLH2004指南》予免疫抑制剂和化疗直至全身浸润症状好转，然后接受移植。对于用HLH2004方案诱导阶段效果不理想的患儿，如有EBV持续感染，可以加用利妥昔单抗。
3．针对CHS1／LYST基因突变的治疗
CHS突变蛋白LYST的确切功能及其突变后所致的生物化学机制改变远未得到明确。因此针对基因突变的治疗为时尚早。有报道在对CHS小鼠模型Beige研究中发现蛋白激酶C(protein kinase C，PKC)的下调能够产生与CHS表型，提示PKC为CHS1／LYST/ Beige信号通路下游分子。有人用一种钙蛋白酶(calpain)抑制剂E- 64 -d（可保护PKC免受蛋白酶解）喂养Beige鼠，发现较对照鼠对金葡菌的易感性降低。
六、典型病例
女孩16个月，来自安徽省。出生时就发现头发灰白，反复口腔溃疡。出生后5个月起反复呼吸道感染。在上海儿童医院住院3次，曾有嗜血发作，经治疗后渐趋稳定。住院期间发现血涂片中性粒细胞异常颗粒，考虑CHS。转至上海儿童医学中心接受脐血移植。
家族史中父母为近亲婚配。个人史中母亲自然流产3次，生有4个孩子，除患儿外，之前2女1男均在出生后数天至1岁内夭折。
入院时体格检查：发育和营养稍差。毛发灰白稀疏，贫血貌（见图1）。肝脾分别在肋下4.5和2.5 cm。未发现其他异常体征。
辅助检查：血常规WBC 7.35×109/L，Hb 78 g/L，PLT 61×109/L。外周血涂片中性粒细胞胞质灰红色斑块状粗大颗粒．淋巴细胞胞质亦见紫色粗大包涵体。骨髓形态学：粒系增生活跃，胞质内见嗜酸样颗粒及粗大紫色颗粒，红系未见异常，淋巴系增生活跃成熟居多，也可见粗大紫色颗粒（见图2）。
考虑CHS可能。
患儿于2009年9月接受脐血。移植过程中曾经并发轻中度肝静脉闭塞综合征和弥散性血管内凝血( dissminated intravascular coagulation，DIC)，并因DIC和血小板低继发下消化道出血，经对症支持后症状缓解。移植后12天造血重建，第33天血小板重建（>50×109/μL）。末次门诊随访为2015年8月（即移植后6年），生长发育可，一般状态良好，已读小学2年但学习成绩较差。
基因检测结果表明：患儿存在LYST组合杂合子变异，包括：1．LYST: c.A6478T: p.K2160X和2．LYST: c.3348_3349del: p.1116_1117del。其中LYST: c.A6478T:p．K2160X位点，由于该基因处于负链，相应的碱基为T>A，患儿和其父亲为杂合子，患儿母亲为野生型。另一位点LYST: c.3348_3349del: p.1116_1117del，患儿和其母亲为杂合子，患儿父亲为野生型。