关注特殊类型哮喘的用药

支气管哮喘（简称哮喘）为一种常见的慢性气道疾病，其主要特征为气道反应性增高。临床上表现为反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧，同时伴有可变的气流受限。那么，咳嗽变异性哮喘（CVA）、阿司匹林及药物诱发性哮喘这2种特殊类型的哮喘，如何用药呢？

一．咳嗽变异性哮喘（CVA）

CVA是一种特殊类型的哮喘，其以慢性咳嗽为唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状，但有持续气道炎症反应与气道高反应性，是慢性咳嗽的常见病因。

主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征，部分有季节性，感冒、异味、灰尘、油烟和冷空气易诱发或加重咳嗽。剧烈咳嗽时可伴有呼吸不畅、胸闷、呼吸困难等表现，常伴发过敏性鼻炎。

近半数CVA者存在小气道功能紊乱，绝大部分CVA者诱导痰嗜酸粒细胞增加，少部分显著增加，但总体增高比例不如典型哮喘。目前认为CVA是典型哮喘前期或不典型哮喘，诱导痰嗜酸粒细胞较高者发展为典型哮喘的概率更高。

CVA的治疗原则与哮喘治疗相同，大多数者ICS或ICS+LABA治疗有效，治疗时间在8周以上。部分停药后可复发，需长期治疗。白三烯受体拮抗剂（LTRA）治疗有效。

很少需口服糖皮质激素治疗，对气道炎症严重的CVA或ICS治疗效果不佳时，可考虑升级治疗，加用白三烯受体拮抗剂治疗，或短期使用中低剂量口服糖皮质激素治疗。同时需注意是否存在合并症，如合并过敏性鼻炎、鼻窦炎。

分类	药物	推荐
糖皮质激素	吸入糖皮质激素（ICS）或口服糖皮质激素	若症状或气道炎症较重，或对ICS治疗反应不佳时，建议短期口服糖皮质激素。
复方制剂	常用ICS/LABA，如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗等	联合治疗比单药治疗能更快速和有效地缓解咳嗽症状。建议治疗时间至少8周以上，部分需长期治疗。
白三烯受体拮抗剂（LTRA）	孟鲁司特等	①白三烯（LT）与CVA的咳嗽发生机制密切相关，LTRA能减轻咳嗽症状与程度、改善生活质量，并改善气道炎症。部分对ICS治疗无效者，使用LTRA治疗可能有效。 ②LTRA联合ICS疗效更显著，疗程至少8周。
抗组胺药物	氯雷他定等	①存在明显季节性和合并过敏性鼻炎者，可联用抗组胺药物，疗程一般不少于2周。 ②花粉症等季节性发作者，抗组胺药物可明显减轻发作症状和减少支气管舒张剂要求，且可部分改善肺功能。

二．阿司匹林及药物诱发性哮喘

药物诱发性哮喘（DIA）是使用某些药物后而引起的哮喘发作，常见非甾体类抗炎药物（NSAIDs）。

阿司匹林性哮喘（AIA）是一种以气道高反应性为特征并累及上-下气道的炎症性疾病，是对阿司匹林等NSAIDs不耐受现象，可能是因磷脂A2酶的缺乏或阿司匹林使得花生四烯酸降解障碍，抑制环氧化酶代谢，而转而使5-脂氧化酶降解成为优势途径，致大量半胱胺酰白三烯生成生而发病，近40%的AIA者存在慢性鼻炎、鼻息肉、副鼻窦炎及嗅觉异常。

典型临床表现是在服用阿司匹林等NSAIDs 10-120min后出现严重的哮喘发作，常伴有发绀、结膜充血、大汗淋漓、端坐呼吸、烦躁不安或伴咳嗽，严重时甚至可出现休克、意识丧失和呼吸停止。哮喘者在服用阿司匹林数分钟或数小时后可诱发哮喘急性发作，阿司匹林哮喘者常伴有肺功能降低和重症哮喘，阿司匹林哮喘在成人哮喘中的发病率为7%，在重症哮喘中的发病率为15% 。

预防DIA最有效的方法是避免再次使用阿司匹林或其他NSAIDs，当因病情需要而使用NSAIDs时，建议考虑使用COX-2抑制剂如塞来昔布，或对乙酰氨基酚，服用后至少观察2h。

吸入性糖皮质激素（ICS） 是治疗阿司匹林哮喘的最主要的药物，有时需短期口服糖皮质激素治疗，也可使用白三烯受体拮抗剂（LTRA）如孟鲁司特治疗，控制鼻部疾病也有助于阿司匹林性哮喘症状的改善。

对需大剂量糖皮质激素来控制哮喘症状，或常规治疗难以改善鼻部炎症和息肉病变，或因其他疾病而需服用阿司匹林的阿司匹林哮喘者，可进行脱敏治疗。

参考文献：

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