膝关节周围滑囊及其相关疾病的MRI 表现
文章来源：中华放射学杂志, 2021,55(4):452-456
作者：叶琴 龚向阳
通信作者：龚向阳，Email：cjr.gxy@hotmail.com
滑囊主要分布于皮肤、肌肉、肌腱、韧带与骨面之间，内覆有滑膜，通过分泌滑液减少摩擦，促进运动的灵活性。膝关节周围滑囊可分为膝前、膝后、膝内侧和膝外侧4组。滑囊相关的疾病包括感染、炎症、创伤、肿瘤、代谢及其他特发性病变等，可导致膝关节疼痛、肿胀积液和功能障碍等。本文介绍膝关节周围滑囊的解剖和相关疾病的MRI特点，旨在提高放射科、骨科和运动医学科医师的精准诊断能力。
滑囊即滑膜囊，是分布于皮肤、肌肉、肌腱、韧带与骨面之间的密闭结缔组织囊，与关节腔相通或独立存在。滑囊内衬滑膜，通过分泌滑液起到减少摩擦、促进运动灵活性的功能。滑囊相关的疾病包括感染、炎症、创伤、肿瘤、代谢及其他特发性病变等，可导致膝关节疼痛、肿胀积液和功能障碍等。本文主要介绍膝关节周围滑囊的解剖和相关疾病的MRI特点。
一、膝关节滑囊的解剖
膝关节周围有许多滑囊，根据解剖位置可分为膝前、膝后、膝内侧和膝外侧4组。
1.膝前区滑囊：包括位于股直肌肌腱与股骨之间的髌上囊、位于髌骨与前方皮下组织之间的髌前皮下囊、胫骨粗隆下部与皮肤之间的髌下皮下囊和髌韧带远1/3正后方与胫骨之间的髌下深囊（图1）。在胚胎的第5个月起，髌上皱襞出现不同程度的穿孔、消失，使得髌上囊成为关节腔的一部分。
2.膝后区滑囊：包括位于腓肠肌内侧头起始部深部的腓肠肌内侧囊（图2）、位于腓肠肌外侧头与关节囊之间的腓肠肌外侧囊（图3）、位于腘肌的起始部与关节囊之间的腘肌囊（图4）、位于腓肠肌内侧头的前部与半膜肌腱之间的腓肠肌内侧头‑半膜肌滑囊（图5）。约1/3的腓肠肌内侧头‑半膜肌滑囊与关节腔交通。
3.膝内侧区滑囊：包括位于位于缝匠肌、股薄肌、半腱肌与内侧副韧带胫骨止点之间的鹅足滑囊（图6）、位于半膜肌腱周围的半膜肌囊（图7）、位于膝关节内侧1/3处内侧副韧带的深纤维与浅纤维之间的内侧副韧带滑囊（图8）及位于半膜肌腱与内侧副韧带、胫骨内侧髁之间的半膜肌胫侧副韧带滑囊（图9）。
4.膝外侧区滑囊：包括位于髂胫束远端与股骨外侧髁之间的髂胫束囊（图10）、股二头肌腱与外侧副韧带之间的外侧副韧带股二头肌囊（图11）和外侧副韧带与腘肌腱之间的外侧副韧带腘肌腱滑囊（图12）。
图1 膝前区滑囊解剖示意图。灰色为髌上囊、绿色为髌前皮下囊、红色为髌下皮下囊、黄色为髌下深囊 图2~5 膝后区滑囊解剖示意图。灰色区域表示滑囊所在位置，图2~5分别显示腓肠肌内侧囊、腓肠肌外侧囊、腘肌囊和腓肠肌内侧头-半膜肌滑囊 图6~9 膝内侧区滑囊解剖示意图。灰色区域表示滑囊所在位置，图6~9分别显示鹅足滑囊、半膜肌囊、内侧副韧带滑囊、半膜肌胫侧副韧带滑囊（MCL：内侧副韧带） 图10~12 膝外侧区滑囊解剖示意图。灰色区域表示滑囊所在位置，图10~12分别显示髂胫束囊、外侧副韧带股二头肌囊、外侧副韧带腘肌腱滑囊
二、滑囊相关疾病及MRI表现
正常情况下滑囊内只含少量液体，在MRI上并不显影。过度使用、创伤、感染、出血、代谢等各种局部或全身病变引起的炎症，可导致滑囊内衬的滑膜增厚和病理性积液，表现为特定部位的囊性液体聚集和滑囊肿胀。囊液T1WI呈稍低或等信号，T2WI呈高信号；滑囊炎伴出血、感染时表现为混杂信号或液‑液平；钙化、游离体和含铁血黄素沉积T1WI和T2WI均表现为低信号；滑膜脂肪增生T1WI和T2WI表现为高信号。增强MRI可清晰显示滑膜，有效区分滑膜与关节积液。
（一）滑囊炎和滑膜囊肿
1.髌前滑囊炎：常见于跪膝操作的重复性创伤，也称为“女仆膝”“煤矿工膝”“修女膝”等。还可由急性直接创伤、痛风、类风湿关节炎或感染引起。髌前滑囊炎可急性或慢性表现，结合临床表现和特殊的职业史，诊断并不困难。MRI表现为皮下组织和髌骨之间的椭圆形液体信号，需与皮下血肿、软组织肿胀和髌前脱套伤等鉴别。髌前滑囊炎易继发感染，可发展为滑膜脓肿。
2. 鹅足肌腱炎/滑囊炎综合征（pes anserinus tendino‑bursitis syndrome，PATB）：膝关节外翻、交叉韧带不稳、膝内侧骨质增生是PATB的危险因素。常见于骑马或摩托车职业运动员，因反复摩擦膝关节内侧而引起膝关节内侧疼痛，临床和影像学均难以明确肌腱炎、滑囊炎或者两者联合，因此统称为PATB。MRI显示鹅足滑囊积液肿胀（图13~15），需与半月板囊肿鉴别。
3.髂胫束摩擦综合征：常见于新兵、长跑和骑行爱好者，病因包括髂胫束在股骨外侧髁上反复摩擦、髂胫束深部脂肪和结缔组织受压、髂胫束囊慢性炎症等，临床表现为膝关节外侧疼痛和软组织肿胀，痛感时轻时重，大腿完全弯曲或完全伸直时痛感最强。根据特征性病史和体格检查，诊断并不困难，影像检查目的在于排除其他疾病。MRI显示滑囊积液和髂胫束与股骨外侧髁之间软组织肿胀，而髂胫束本身无异常。
4.腘窝囊肿：又称为Baker′s囊肿，其发病机制为关节疾病引起关节积液增多及液压增高，导致积液从薄弱的后关节囊处疝入腓肠肌内侧头‑半膜肌滑囊，滑囊存在单向开放
的瓣口，阻止液体反向流动，从而滑囊扩张积液。腘窝囊肿的发病率随年龄增长而增高，儿童罕见，最常见的症状是腘窝肿胀和后部疼痛，囊肿破裂可突发膝后部剧痛。MRI表现为腓肠肌内侧头前部和半膜肌之间边界清楚的液体聚集，呈“逗点状”，可观察到与膝关节腔相连（图16~18）。最常见的并发症是破裂和渗漏，其他并发症可包括腘动脉或神经的受压、感染或囊内出血，MRI信号可因感染、出血而表现复杂，囊内可出现分隔。鉴别诊断包括腘动脉瘤、软组织肿瘤、半月板囊肿、血肿、静脉血栓和血管瘤等。
（二）滑膜炎
滑囊内衬滑膜组织，因此局部或全身结缔组织疾病可累及滑囊，尤其是与关节交通的滑囊，如髌上囊。
1.感染性滑囊炎：或称为滑膜脓肿，由直接侵入、血行播散或邻近组织感染蔓延引起。直接蔓延通常发生在浅表滑囊（如髌前滑囊），而血行播散或邻近组织感染蔓延多见于深部滑囊（如腓肠肌内侧头‑半膜肌滑囊）。金黄色葡萄球菌是急性感染性滑囊炎最常见的致病微生物，其次是链球菌。根据病程，感染性滑囊炎可分为急性、亚急性和复发/慢性，临床表现为疼痛或压痛、水肿、红斑和发热，有时单凭临床症状很难与滑膜囊肿鉴别。MRI平扫显示囊内T1WI信号增高、混杂，滑囊周围软组织肿胀明显，增强显示滑膜增厚、不规则、明显强化有助于鉴别诊断。
2.痛风性关节炎：是由于体内嘌呤代谢障碍导致高尿酸血症，继而尿酸盐结晶沉积于结缔组织，特别是关节及其周围软组织而引起的关节炎，第一跖趾关节最常见，也可累及膝、腕、踝等关节。痛风可同时累及关节和滑囊的滑膜，表现为滑膜炎性增厚等非特异性改变。痛风最具特征的影像表现为痛风石，X线和CT表现为点、片状高密度，MRI信号多变，与钙化、纤维组织、尿酸盐结晶含量有关（图19，20），增强后表现为边缘强化。
3.类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）：是一种由多因素引起的慢性多系统性自身免疫病，好发于40~60岁女性，基本病理表现为滑膜炎，多以手足小关节起病，逐渐累及膝、髋等大关节。RA的关节外肌肉骨骼表现，包括类风湿结节、末端病、滑囊炎、腱鞘炎和肌腱炎等。有文献认为滑囊炎是RA的早期特征之一。
4. 青少年特发性关节炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA）：是发生于16岁之前且持续至少6周的一组病因不明的慢性关节炎，膝关节最常受累。JIA的病理基础是关节滑膜炎性增厚，也可累及滑囊、腱鞘及肌腱韧带附着点。MRI优势在于显示滑膜炎和关节积液，提供鉴别诊断，但明确诊断需结合临床。
（三）血管性和出血性病变
1.血友病性关节病：是血友病在骨肌系统最常见的表现，多见于膝、踝和肘关节。其主要病理改变是自发或轻微外伤后关节反复出血，含铁血黄素沉积于滑膜，引起滑膜炎性增厚，进而继发骨质疏松及软骨、骨的侵蚀。早期及时诊断对患者至关重要，延误诊断可导致关节毁损而不得不采取关节置换。MRI能够早期发现平片无法显示的关节病变，包括关节积血、滑膜肥厚、含铁血黄素沉积和尚未引起关节间隙狭窄的软骨缺损。滑膜增厚表现为T1WI低信号及T2WI高信号，其中含铁血黄素沉积T1WI及T2WI均表现为低信号。
2.滑膜血管瘤：是一种起源于滑膜下层间充质的良性血管增生，好发于儿童和青少年女性，多为单关节受累，以膝关节最为常见，尤其是髌上囊。根据肿块的位置可分为关节旁、关节内和累及关节内外的中间型；根据肿块的范围和边界分为局限型和弥漫型，局限型边界清，而弥漫型边界不清，侵犯邻近结构而不引起肿块效应；根据组织学表现可分为毛细血管型、海绵状型、混合型和静脉型。滑膜血管瘤病理表现为滑膜血管增生迂曲，呈小叶状排列，并伴有血栓、静脉石、纤维组织、含铁血黄素及脂肪成分等。临床表现为疼痛、活动受限、出血和关节积液等。T1WI呈低至等信号，T2WI呈高信号，内部信号可表现多样，与其结构成分有关，增强扫描呈明显均匀或不均匀强化。
3.色素沉着绒毛结节性滑膜炎（pigmented villonodular synovitis，PVNS）：是一种原因不明的累及滑膜、滑囊和腱鞘的良性增生性疾病，多见于30~50岁中青年。根据病变范围可分为弥漫型与局限型，以前者多见。PVNS通常累及单关节，以膝关节为主，其次是髋关节、踝关节、肩关节及肘关节。其病变性质归属于炎症还是肿瘤，尚无一致意见，但目前多倾向肿瘤，恶变少见。病理表现以大量含铁血黄素巨噬细胞沉积于过度增生的滑膜组织为特征。临床主要表现为无痛性肿胀，病程较长。MRI表现为滑膜绒毛状或结节状增厚，伴有特征性含铁血黄素沉积。局限型PVNS表现为边界清楚的肿块，弥漫型PVNS表现为关节内形态、大小不一的多发结节状、片状低信号影，文献形容为“开花样伪影”。非特征性表现有关节积液、骨质侵蚀、反应性骨髓水肿、软骨下囊肿及关节间隙狭窄。PVNS向关节外蔓延，常累及膝关节周围滑囊，包括髌上囊、腘肌囊、腓肠肌内侧头‑半膜肌滑囊等。
（四）其他滑膜病变
1.滑膜骨软骨瘤病（synovial chondromatosis，SC）：是一种非肿瘤性、增生性及化生性的慢性滑膜病变，好发于青中年男性，其病理表现是以滑膜增生和化生为基础，形成多个大小不一的软骨及骨软骨小体，可脱落成为游离体。游离体的反复刺激可引起关节软骨损伤、关节肿痛甚至功能障碍。SC最常发生于膝、髋、肩关节，特征性影像表现为关节内或关节旁多发、卵圆形钙化体，根据典型表现X线平片即可诊断。约20%处于早期的SC患者无钙化，MRI可显示未钙化的滑膜软骨结节，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。MRI还可以评价其他关节损害，如积液、滑膜增厚、骨质侵蚀等。
2.树枝状脂肪瘤（lipoma arborescens，LA）：是一种滑膜的绒毛状脂肪瘤样病变，又称为滑膜脂肪瘤病，通常累及膝关节髌上囊。LA的病因尚不清楚，多数学者认为本病并非真正的肿瘤，而是滑膜在多种因素作用下形成的非特异反应性增生病变，可以为特发性，也可继发于骨性关节炎、RA或创伤等。LA的病理特征是滑膜的绒毛状增生和成熟脂肪细胞广泛取代滑膜下组织。MRI是LA的主要诊断手段，在所有脉冲序列中呈滑膜树枝状增生伴有脂肪信号是最具有特征性（图21~24）。
3.滑膜皱襞综合征：滑膜皱襞是关节胚胎发育时所遗留下来的滑膜，可分为髌上、髌下、髌内侧和髌外侧4组，髌下和髌上滑膜皱襞较为常见但常无症状，髌内侧滑膜皱襞较少见，但更可能出现症状，即髌内侧滑膜皱襞综合征。其多见于青少年，与重复性剧烈运动、膝关节切开术切口位置不当、滑膜皱襞受损瘢痕形成、复发性软骨炎等相关。临床表现为股骨髁前内侧隐痛，当皱襞嵌顿在髌骨和股骨髁之间或翻转时，可出现膝关节交锁。由于本病相对罕见且症状非特异，明确诊断十分困难。MRI能够可靠地显示皱襞，典型表现为增厚的滑膜皱襞覆盖股骨内侧髁的前表面，夹在股骨内侧髁与髌骨之间，关节腔和髌上囊多量积液。
图13~15 鹅足肌腱炎/滑囊炎综合征MRI表现。患者男，54岁，下肢内侧肿胀半年，可触及肿块。鹅足滑囊内可见囊样信号影，冠状面T1WI（图13）呈低信号，矢状面脂肪抑制质子密度加权像（图14）呈高信号，内部可见分隔，增强后病灶未见强化（图15） 图16~18 腘窝囊肿MRI表现。患者男，58岁，发现腘窝肿块1年半，近期增大。矢状面T1WI（图16）、矢状面及横断面脂肪抑制质子密度加权像（图17，18）显示腓肠肌内侧头-半膜肌滑囊囊样信号影，T1WI呈低信号，质子密度加权像呈高信号，呈“逗点状”（图18↑） 图19，20 痛风性关节炎MRI表现。患者男，59岁，左膝关节肿痛、活动不适1周，有痛风病史。图19，20分别为冠状面和横断面脂肪抑制质子密度加权像，在外侧副韧带腘肌腱滑囊内可见团片状中等信号痛风结节（↑） 图21~24 树枝状脂肪瘤MRI表现。患者女，86岁，右膝关节不适2个月。矢状面T1WI（图21）显示髌上囊大小不等高信号结节（↑），矢状面、冠状面和横断面脂肪抑制质子密度加权像（图22~24）呈低信号（↑）
三、小结
膝关节周围滑囊众多，滑囊相关疾病包括感染、炎症、创伤、肿瘤、代谢及其他特发性病变等，限于文章的篇幅，本文仅选取部分较为常见或有一定部位特征的疾病进行介绍，MRI对滑囊疾病定位和定性诊断和评估有重要的价值。
志谢 中华医学会放射学分会骨关节学组对本栏目给予大力支持
参考文献（略）
来源：中华放射学杂志微信公众号