腹腔镜手术入路 | Trocar置放的原则

导读

伙伴们，给大家拜个晚年

happy 牛 year

腹腔镜手术基础操作就是建立通道，今天我们来讨论下trocar置放的位置角度需要遵循的原则。

Trocar的放置原则

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Trocar置放是腹腔镜手术首先面临的入路问题，其完全不同于开放手术的切口选择。开放手术的切口应遵循最短距离原则，选取距离操作部位最近的切口。而在腹腔镜手术，由于需要足够的距离对焦，且手术器械尺寸纤长，故需要与手术部位保持一定距离，围绕手术部位布置 0.2~1.5 cm 的戳口，虽然也尽可能平行于皮纹，但对戳孔大小没有要求，无需遵循最短距离原则。

同心圆法则

（concentric circles rule）

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在临床实践中将 trocar 置放的基本原则总结为“同心圆法则”，即以病变或手术操作部位为圆心，选取一定距离（各种术式有别，通常>10 cm）为半径做 1个或多个圆弧，在圆弧上截取几个点作为 trocar 置放点，而观察窗多为圆弧的中点亦有相关文献提出三角分布原则，即镜头与左右操作手呈等边三角形，与“同心圆法则”原理相近。

a.同心圆法则示意图   b.腹腔镜胆囊切除术同心圆法则

如果在不同的圆弧上取点，应避免在同一半径或相近半径上选取 2个点，否则会出现“同轴干扰”，即器械遮挡镜头（与观察窗同轴）或两手前后位操作时互相干扰trocar 之间要有一定“横向间距”以避免“筷子效应”，一般需要保持≥5 cm的“最短间距”。

a.同轴效应原理图，镜头的视角被器械遮挡

b.同轴视野术中图片，电钩遮挡部分视野

山坡效应

（slope effect）

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山坡效应指手术操作部位与镜头之间有组织凸起，影响了背侧面的显露，如胃癌根治术时凸起的胰腺会影响 No.7、8、9 淋巴结的显露。为避免”山坡效应”，应选择更靠近病变上方的位置作为观察窗，如在胃手术中选择脐上的戳孔较脐下更便于观察胰腺上缘的淋巴结。但同时也须避免将观察窗放置在病变的“正上方”，正上方的视角类似于卫星地图影像，缺少侧面的细节和立体感。因此，应结合不同角度的腹腔镜（目前的腹腔镜产品角度为 10~45 ̊选择对应的观察角度，对于最常用的30 ̊镜，建议选择30~45 ̊的观察角度。

各位在日常实践中还有什么想了解的吗？欢迎留言，相互学习！

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