动态心电图分析心律失常的价值
动态心电图分析心律失常的价值
尹彦琳
中国医学科学院阜外医院
一、概述
动态心电图检测于1961年投入到临床，此项技术具有“长程”及“动态”两大特点,成为了心电学技术发展史上的第二个里程碑。
动态心电图问世至今已50多年，在临床的广泛应用中，理论上尤其在心律失常的诊断领域随着电生理的发展而不断提高。从临床研究上逐步的更加重视神经分布与重构、心脏结构的重构，还有离子通道的功能、离子流的流向、流态、流速以及从整体心脏的多层面认识心电活动。
二、动态心电图的临床价值
动态心电图可将日常活动中心脏增加负荷时心肌供血状况、心肌细胞缺氧后的状况，以及夜间深睡时自主神经调节失衡状态的心律状况进行检测，它不仅是心律失常、无症状心肌缺血首选的无创性检查方法，对药物疗效的评定和起搏器功能的评定也是重要的检测方法，尤其是捕捉复杂疑难心电图是临床心血管疾病诊断无可替代的重要手段。
三、动态心电图在临床分析心律失常的应用
动态心电图在临床广泛的应用中，对于心律失常的监测可以进行定性、定量分析，还可根据心律失常的变化过程及特点进行诊断与鉴别诊断。心律失常常常以间歇性、短阵或阵发的形式发生，并可多类无序的混杂在一份图中，甚至参杂着各种心电现象如：隐匿性传导、超常传导、干扰现象、文氏和反文氏现象及各类阻滞。无论遇到复杂疑难程度如何高的心电图，一定要抽丝剥茧的去分析，在无序中去寻找出有序的蛛丝马迹……
（一）关注P波确定基本心律
未装起搏器可有两种心律：窦性心律和异位心律
植入起搏器可有两种心律：起搏心律和自身心律
1.有P波：可见于窦性和异位（房性、交界性）
2.无P波：可见于房扑房颤、窦性停搏、心房静止、三度窦房阻滞、
3. P波的形态和PR间期：
（1）窦性P波：Ⅰ或Ⅱ、aVF、V4-V6导联直立，aVR导联倒置，其
余导联可低平、倒置、正负或负正双向。
（2）房性P′波：
区分左右房：右房--- I、aVL、V5（PVI）的P′波直立 ；
左房----I、aVL、V5倒置，VI导联的P′波直立
区分心房的高/低位: 心房上部----Ⅱ.Ⅲ.aVF导联的P′波直立；
心房下部----Ⅱ.Ⅲ.aVF导联的 P′波-倒置
无论P′波方向直立/倒置/双向，PR间期均应＞0.12秒 。
（3）交界性P ′波：P ′波倒置，可发生在QRS波群的前中后。
前：PR间期＜0.12秒
中：心电图仅见QRS波群，其前后均无倒置P ′波
后：RP间期＜0.20秒（也有认为是交界性＜0.16秒）
P波的鉴别要点：
（1）窦性P波与右房上部的P ′波均为直立，形态近似，其鉴别点为：窦性心律的P波可见昼夜差规律；房性心律的P ′波频率在昼夜始终是相对恒定的
（2）左房P′波或右房下部P′波均为倒置，与交界性倒置P ′波的鉴别点在于：房性的PR间期＞0.12秒；交界性＜0.12秒。
（二）确定P波与QRS波群有无传导关系
P波与QRS有传导关系：见于窦性、室上性（房性/交界性）
P波与QRS无传导关系：可见三种状况：
三度房室阻滞---房率＞室率，频率相差悬殊
干扰性房室脱节----室率≥房率
室性心律失常----房室分离
判定P波与QRS波群有无传导关系的要点：
1. RR间期基本匀齐
2. PR间期不恒定，无文氏或反文氏以及其他规律性的传导关系
分析复杂疑难心电图，在关注P波与QRS波群有无传导关系的同时，须关注RP′间期是否固定
（三）对QRS波群的鉴别
1.QRS波群正常时限：0.06—0.10秒（＜0.11秒）
肢体导联：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF导联主波向上；aVR主波向下（在心电轴正常的情况下）
胸导：V1—V5的R波逐渐增高；S波逐渐减小
正常形态的QRS波群见于：窦性、房性、交界性、也可见于高位
（间隔）的室性心律失常。
2. 异常QRS波群及其特征：
室内差异性传导：基本表现为左/右束支阻滞图形，常发生于RR周长呈长短周期规律或心室率过快时。
束支传导阻滞：多表现为左/右束支阻滞图形，与RR间期周长及频率无明显相关性（[3]相、[4]相阻滞除外）。
室内阻滞：QRS波群≥0.12秒，不呈左/右束支阻滞图形，其前可见有传导关系的P波（窦室传导除外），尤其是钠通道阻滞剂所致的窦速、房速房扑时可伴宽QRS波群（须关注病史、用药）
心室预激：可见QRS波群初始延缓、顿挫，有时可见PJ间期缩短。
室性心律失常：QRS波群宽大畸形（高位室早除外），T波与主波相反其前无相关性的P波，部分可见到房室分离。
3. 宽/窄QRS波群在心动过速中的鉴别诊断
窄QRS心动过速：QRS时限＜120ms
1）为窦速或异位心动过速的心律起源：窦房结、心房、交界区、房室结参与（房室结或旁路折返）心室（高位间隔）
2）具有突发突止的特点
3）根据P波与QRS波群的传导关系与发生位置对窄QRS心动过速的性质鉴别：
P′R＞ RP′也称之为“短 RP′”
P′R＜ RP′也称之为“长 RP′”
短 RP′间期的窄QRS心动过速多见于：
顺向性房室折返性心动过速（O-AVRT）
慢快型房室结折返（S-F型AVNRT）
可见于伴有一度房室阻滞的房性心动过速、
还有较少出现的慢慢型房室结折返（S-S型AVNRT）
长RP′间期的窄QRS心动过速多见于：
窦性心动过速
窦房折返性心动过速
房性心动过速
慢快型房室结折返
慢旁路逆传折返性心动过速（PJRT）
心房扑动2:1
S-F型AVNRT与O-AVRT的鉴别：
S-F型AVNRT：房室传导可以是1：1或2:1 ，P′波不易辨认，P′波可发生在QRS波群的前、中、后，在下壁导联常呈假性
s波/V1导联出现假r波，RP′＜ P′R ，RP′间期＜70ms 。
O-AVRT：房室是1：1 传导 ，P′波发生在QRS波群后，ST段上可见逆行P′波，RP′间期固定，P′R ＞RP′，RP′间期＞70ms。
宽QRS心动过速：QRS时限＞120ms、频率＞100bpm
室性心动过速（80％）
室上速伴差传或束支阻滞
窦速伴束支阻滞/室内阻滞
室上速伴旁路前传（δ波）
心室起搏律
其他：如：室上速伴高血钾
4.室速与室上速伴差传或旁路前传的鉴别诊断的方法：
关于鉴别诊断的流程图有多个方案，如 Wellens、Brugada、Vereckei方案、aVR导联四步法等等，在宽QRS心动过速的室上速与室速鉴别中的最突出的倾向VT诊断心电图特征：
室房分离
融合波
电轴极度右偏/极度左偏（无人区电轴）（-90 °～-180 °区域）
胸前导联QRS波群同向性（胸前V1-V5导联QRS正向同向性需除外顺向型AVRT（左后）
V1呈左兔耳征、V6呈QS型、
II导联的R波达锋时间≥50ms，支持室速
（四）关于窦缓与窦速
在常规心电图中，窦性频率小于60bpm是窦缓的定义，但在动态心电图并不适宜，正常成年人在夜间睡眠中或凌晨4-6点的窦性频率常见于40-60bpm，甚至小于40bpm；而窦速在常规心电图中的定义是100bpm，可是在HOLTER监测中，随着情绪的激动和体能活动量的不同，正常成年人窦性心率常可达110-150bpm，所以在HOITER检测时，在评定结论中一般不诊断窦缓和窦速。但是，如果最快心率小于85bpm，总平均心率小于50-55bpm，诊断窦缓不会有大争议；也有学者提出24小时总心搏大于14万方可诊断窦速。另外有一种情况，当患者在静息状态或轻微活动时，窦率则大于100bpm，活动时可显著加快，同时，心率变异性也减低，临床用药后效果不佳，在排除右房房速和窦房折返性心动过速的情况下，方可诊断不适当窦速。
（五）关于游走心律
游走心律多在Holter检测中较易检出，但Holter监测中又常易受体位和呼吸的影响，致使P波和QRS波群图形产生不同程度的变化，所以，当P波的形态或振幅出现无规律的改变时，不要轻易诊断游走心律，变化无常的P波形态往往是过度换气造成的。另外，窦律过缓不齐伴有房性或交界性逸搏心律时要与游走心律注意鉴别，窦缓不齐出现逸搏时，房、室会出现心律竞争的现象；而游走心律时起源点始终只有一个。
（六）关于早搏性的心律失常
在动态心电图中早搏是常见的心律失常，最常见的是房性与室性早搏，交界性相对少见。房性早搏、室性早搏可见于器质性心脏病患者;孤立的无症状的早搏多见于健康人，其发生率可随着年龄增长而增加。因室性早搏可诱发室速、室颤等致命心律失常，故对室性早搏更加重视，室性早搏其危险性不单纯的取决于数量，更重要的是取决于发生的病因、基础心脏病的严重程度、心功能状况、对血流动力学的影响，对血流动力学的影响又取决于室性心律失常的频率与提前度，如果是器质性心脏病，数量不多也要予以重视。
（七）关于病态窦房结综合征的评估
动态心电图是评价窦房结功能较可靠的检查方法，它能证实窦缓、窦房阻滞、窦性停搏以及快速心律失常（慢－快综合征）的存在，并能证实心律失常与症状之间的相关性，其参考指标如下：
１.持续缓慢的窦性心律，24小时总心搏数小于八万次，24小时平均心率小于 55bmp，最快心率小于90bmp，最慢心率小于35bmp。
２.窦性停搏甚至短暂的全心停搏。
３.二度II型窦房阻滞伴交界性或室性逸搏及逸搏心律。
4.常伴有过缓的交界性逸搏心律或室性逸搏心律。（提示双结病变）
（八）关于动态心电图监测中长间歇的诊断
在长程的动态心电图检测中,有多类诊断可以出现长RR间期,如：窦停、窦房阻滞、房室阻滞、隐匿性传导等等，而且显著窦缓不齐的长RR间期也可达2秒，下面将常见的长间歇进行鉴别归纳，在分析时要根据基本心律的PP或RR间期的周长对长间歇做出诊断评估。
1、当长PP间期小于基本PP间期的两倍时可参考以下三种诊断：
（1）二度Ⅰ型窦房阻滞：PP间期呈反文氏缩短又继以延长。
（2）房早未下传：长PP间期中可见期前的房性P’波，有时可见于T波内。
（3）如排除以上二种诊断，方可诊断为窦性心律不齐。（但基本心率过慢，远大于2秒的RR间期则不能除外窦性停搏）
2、当长PP间期与基本窦性PP间期成整倍数，基本上是一种诊断，即二度Ⅱ型窦房阻滞。
3. 当长PP间期大于基本PP间期两倍以上，而不成整倍数， 基本上也就是一种诊断，即窦性停搏。
4、房室阻滞时，如心室脱漏的长RR间期远大于3秒以上，在此期间可见规律的PP间期后无继以QRS波群，可诊断为房室阻滞伴短暂的心室停搏。
当长PP间期大于数秒、数十秒以上，可诊断为短暂的全心停搏（因室性逸搏心律系四类起搏点中最低频率为20-40bpm，心率为20bpm时长PP间期为3秒，足以说心脏的四类起搏点的自律性均已丧失）。
5、发生在动态心电图监测中的室上速、心房扑动、心房颤动终止时出现的长间歇，应描述为阵发心房颤动终止后的窦房结恢复时间，机理上是因为超速抑制所致。如要诊断为窦性停搏从机理上应为继发性停搏。
6.起搏器心电图中出现长RR间期，并且等电位线上肌波明显，此时不要诊断窦性停搏，这种现象是起搏器过度感知时，感知肌电后起搏脉冲被抑制所致的长RR间期。
小 结
动态心电图在诊断各类心律失常是一把利器，并且已扩展成为急性心梗和心脏猝死的危险分层的评估手段，尤其是当前应用网络信息模式使远程心电实时监测与远程动态心电图检测不断的广泛推广，这就更有必要提高效率，保质保量的把这项检测技术规范应用。
本文来源：内容转载自365医学