【广西群读片系列】酷似“孪生兄弟”：结核与马尼的较量
[ 广西群读片系列 ]
广西壮族自治区，美丽的八桂之地，自古以来， 广西在悠悠的历史长河中始终保持着特色和魅力，得天独厚的自然地理环境，大自然的倾情馈赠，成就了广西别样的民族特色和闻名中外的文明古迹。肺部联盟广西群是具有广西特色的病例群，这里有趣味读片，群里的大咖将为您呈现如何找到那个重要端丝！这里更是一场联盟盛宴，邀您一起共同体验它博大精深的专业内涵和我为人人的无私情怀！
病例资料
公众号精彩留言
微信群各抒己见
刘强:
中年女性，以夜间发热为主，抗感染及补液治疗效果不佳。右肺上叶后段见团块状影，呈厚壁空洞，空洞内壁见结节样突起，空洞壁似为两层结构，以及支气管影增强扫描壁强化，空洞壁边界清晰。纵隔多发淋巴结肿大，轻微强化，中央无坏死，右肺上叶多发小叶间隔增厚，呈大小不等网格影。诊断1.结核，依据有引流支气管，中央坏死，不支持点，淋巴结不是薄环样强化。2.炎性病变，发热支持，空洞壁可见多层结构，不支持点，边缘清晰，空洞内无液平。3.肿瘤性病变，空洞壁不光整，有结节，壁有强化，纵隔广泛淋巴结肿大，网格状影，癌淋？肿瘤不排除。总体支持恶性肿瘤性病变，淋巴瘤或鳞癌。
吉尔粑粑:
中年女性患者，发热半月，体温40℃，抗感染治疗效果不佳，胸部CT：右肺上叶尖段胸膜下类圆形病灶，边界清晰，胸膜侵犯，病灶近端周围干净，远端见长毛刺及磨玻璃影，内部密度不均匀，见坏死空洞，洞壁不光滑，见壁结节，增强扫描不均匀轻度强化，支气管似乎与空洞相通，截断不明显，纵隔淋巴结肿大，综合考虑恶性病变，鳞癌可能，腺癌不除外，鉴别结核，脓肿。
joyzhy:
中年女性 亚急性发热右肺胸膜下结节并空洞，增强扫描坏死边界强化不均匀，相应右肺门及纵隔多发肿大淋巴结显示，增强扫描环形强化，右肺上叶小叶间隔增厚。考虑炎性病变，结核？马尔尼菲？可以累积淋巴道，临床症状也符合。
红星:
女性40岁，厚壁空洞，内壁凹凸不平，周围渗出又少，40天之前有发热的病史。依然考虑 鳞癌，鉴别肺脓肿
必有路:
中年女性，无明显诱因高热，抗感染治疗效果差，右肺上叶团块病灶，内外两层结构，内部坏死低强化，空洞内壁无明显强化环，可见引流支气管，右胸腔轻微缩小，右肺弥漫间质改变，纵隔内多发肿大淋巴结，缺乏实验室指标：初步印象感染病变致淋巴增殖（结核，马尔尼菲蓝霉菌），值得一提的是，免疫力正常的马尔尼菲可以表现团块病灶，但患者多数会有合并皮疹 鉴别：腺癌并癌淋及淋巴结转移、淋巴瘤
王秀仙:
右肺上叶肿块，厚壁空洞，内外壁光滑，壁可见环形低密度坏死广基与胸膜相连贴，可见引流支气管，部分边缘可见磨玻璃影，周围小叶间隔增厚呈网格状，纵膈多发淋巴结肿大，考虑结核。鉴别腺癌。
宇宙:
中青年女性，发热，右肺上叶胸膜下厚壁空洞，洞壁光整，洞内干净，环形强化，近端引流支气管，管壁增厚，周围小叶间隔增厚，部分可见结节，纵隔多发肿大淋巴结，考虑感染病变，淋巴增殖病变可能大
go and see:
患者中年女性，亚急性起病，主要症状表现为发热，以夜间发热为主，伴纳差、乏力。胸部CT:右上肺后段可类圆形占位灶，边缘内外侧清楚，远端侧可见模糊GGO，弥漫小叶间隔增厚，斜裂可见结节，占位边缘有膨隆也有平直，内见厚壁空洞，可见一个壁结节，增强：边缘强化，中央坏死，右前段及右叶叶可见弥漫数芽征，尖段可见散在小叶中性结节的卫星病灶，纵隔淋巴结肿大。病灶有气道播散又有淋巴道播撒，首先考虑感染性肉芽肿炎，结核可能性大，但是纵隔淋巴结肿大明显，不排除腺癌也不敢抗痨。
何红贤:
中年女性，发热，右肺上叶厚壁空洞， 洞內干净，环形强化，纵隔淋巴结肿大，考虑结核，鉴别腺癌
joyzhy:
临床指向感染，影像像极了肿瘤···
累及淋巴道--马儿和低分化癌都可以，但是可以高热的，应该是马儿了
小鱼:
考虑马尔尼，马尔尼大于结核，腺癌不除外
结核导致的淋巴管炎少些，马尔尼可以很多
衡妈:
中年女性，有感染症状。右肺上叶后段空洞性病变，壁厚薄不均，壁密度相对均匀，内壁光滑，腔内可见更低密度坏死。外壁局部感觉有平直，周围小叶间隔增厚呈大网格征，而且不干净，叶间胸膜局部增厚。可见引流支气管。纵隔淋巴结肿大有坏死。考虑感染性病变，结核，放线菌之类，鉴别腺癌
赵春杨:
中年女性，半月前有高热，空洞可见引流支气管相通，考虑炎性，结核可能性大。
展开讨论
错过:
如果TB，病灶不好解释，密度像恶性，腺癌发热不可解释，倾向淋巴瘤
李双喜:
与支气管相通，肿瘤基本很少，又有小叶间隔增厚，还真有可能是 马尼
小鱼:
这个有急性发热等感染症状
要是没有感染症状，当然首选是恶性
因为肿块分叶，内有壁结节，坏死边界也不清，尤其是纵隔淋巴结
大雄:
似乎马尼嫌疑很大
安智轩:
肺脓肿也可以吧？
大雄:
缺少实验室检查，感染指标和肿标 T细胞亚群等等
良孑:
有结节，有坏死空洞，有不均匀强化，小叶间隔增厚，癌淋，引流支气管狹窄扭曲，还是支持恶性，腺癌？
南边老师引导征象分析
南边:
我们捋一捋征象，然后结合临床
南边:
上叶后段，没问题吧
形态？——圆形、团块
浅分叶？——有
中分叶？——这里凹陷还是比较深：
边缘光滑？毛糙？——光滑
整体光滑，附近小叶间隔增厚
与胸膜的关系？——宽基底
衡妈:
宽基底相连糊墙
南边:
附近胸膜稍增厚
南边:
壁厚吗？——超过3mm，算厚，相对较均匀
强化如何？——不均匀强化，内部可见低密度坏死
内壁如何？
大家有没有觉得内壁有一个环？——有
傅昌瑜:
内壁有薄薄的强化环？
南边:
不是强化环，本身内壁有一个薄环密度高一些，强化也高一些
外壁其实也有，只是壁外带实性成分高一些，强化明显一些
刘艳萍 :
说明炎性可能性大
南边:
支气管？
刘艳萍:
狭窄，但通畅
南边:
支气管与腔内相通，走形比较自然
单看这个病灶：我们觉得炎性的特点明显
但是边缘膨隆，似乎不能排除恶性
再看其他征象：
南边:
纵隔淋巴结如何？
安智轩:
纵隔淋巴结增大
刘艳萍 :
淋巴结强化，没有明显环状强化
多，大，边缘不清，强化不均
没意见:
淋巴结强化也不是典型环强
南边:
冰冻纵隔
何必:
融合坏死
刘艳萍 :
好像还没那么厉害
joyzhy:
融合倒是，好像和平时的小细胞冰冻不太一样
纵隔脂肪很浑浊
傅昌瑜:
小细胞癌一般先到同侧肺门、纵隔
南边:
右上叶小叶间隔光滑增厚
刘艳萍:
淋巴道增殖改变
南边:
右上肺门淋巴结增大
南边老师引导综合考虑
南边:
我们综合分析一下，该考虑啥？
傅昌瑜:
先定性，
主病灶及高热病史先定炎性
安智轩:
起病急、高热，更符合炎性病变
南边:
发热，抗炎效果不佳
不知道有没有其他病史
错过:
恶性，小细胞吗？但高热怎么解释
安智轩:
症状跟结核很相似
没意见:
马尼肺部表现相对局限吗？
病史有时是坑
南边:
首先看到淋巴结、上叶小叶间隔增厚（考虑肺门淋巴结大，导致回流受阻，或蔓延）
常规：恶性要考虑，但是肿块的表现，似乎有差强人意
joyzhy:
其他群直接考虑恶性，广西群马儿必须放进去了。
南边:
鳞癌？
40岁女性，支气管通畅
不支持
特别是内壁环
安智轩:
肿块跟胸膜分界还是很清晰。如果是肿瘤应该会侵犯胸膜
南边:
腺癌？
就有点奇怪，侵袭性弱，转移这么明显？
不支持
傅昌瑜:
腺癌的话收缩力也太弱了
南边:
小细胞？
中央空洞？
边缘山丘样改变倒是可以
癌并多发转移不能排除，但是首选是不是过了
傅昌瑜:
小细胞癌——纵隔淋巴结好像很少这样的
错过:
小细胞的话，空洞及发热可以吗？
南边:
结核？
炎性特点
南边:
很多淋巴结边界都分不清楚，符合炎性蔓延的特点
颈部也有淋巴结，也是边界不清
炎性我觉得要考虑
广西病例，马尼？结核？其次才考虑恶性
就不知道有没有HIV阳性？
安智轩:
对比一下今天的晨读腺癌病例：
南边:
这不一样
坏死边界很多区域不清
安智轩:
晨读病例只有两层环吧？
南边:
这个清楚光滑
安智轩:
有结核的症状，夜间盗汗
傅昌瑜:
炎性有淋巴增殖的主要见于结核、马尼
安智轩:
@傅昌瑜 临床医生接到这样的病史资料后要完善什么检查？
go and see:
查痰、Hiv、气管镜
傅昌瑜:
血常规、降钙素原、血培养、HIV等等
南边:
气道也有问题
结果
关于马尔尼菲青霉菌病
马尔尼菲青霉菌病(Penicilliosis Maneffei，PSM) 是由马尔尼菲青霉菌(Penicillium Mane＆i，PM)感染引起的一种致死性深部真菌病，PM主要侵犯单核巨噬系统，可表现为局灶性和播散性感染，在免疫功能低下的感染者中，死亡率高。该菌是由Capponi1956年从越南野生中华竹鼠肝脏中首次分离出并命名。该病主要流行于东南亚一带，在我国以广西广东多见。有文献研究中国大陆1984年到2009年感染马尔尼菲青霉菌668例患者中有99.4%病例发生在中国南部，以广西广东为主，有87.7%病例发生在艾滋病患者中，有3.8%的病人发生在其它免疫抑制患者中，有8.5%发生在免疫功能正常者。
PM的传播途径尚不明确，公认的主要传播途径有呼吸道，消化道，外伤等，亦不除外接触孢子污染的土壤而感染。
马尔尼菲青霉菌病的常见的临床表现为发热，贫血，消瘦，呼吸道症状，皮肤损害，肝脾肿，淋巴结肿大。播散型PSM常累及肺，皮肤，网状内皮系统(包括骨，骨髓，关节，淋巴结，心包，肝脾)。不同宿主状态下PSM临床表现也有不同，HIV阳性患者主要表现为持续性发热，软疣状皮肤损害，血培养阳性率高，白细胞正常或偏低等。HIV阴性患者主要表现为间歇发热，皮下结节和脓肿，淋巴结肿大，骨痛溶骨，白细胞增高等。
马尔尼菲青霉病的诊断主要靠沙氏琼脂培养基25℃及37℃环境下可培养出PM(金标准)。
马儿尼菲青霉菌肺部表现具有多样性，可以表现为实质改变、间质改变、纵隔淋巴结肿大、胸膜改变及气管改变。
有文献报道马尔尼菲青霉菌病患者82.7%胸部CT有异常改变,胸部CT表现：45.6%患者肺野斑片状浸润阴影或局限性肺实变 (图1-1)，11.9%患者表现为结节影(图1-2)，11.5%患者表现为毛玻璃改变(图1-3)，8.4%患者表现为弥漫性粟粒样病变(图1-4)，5.3%患者表现为结节状肿块影(图1-5)。45.1%患者胸部影像学伴肺门或纵隔淋巴结肿大(图1-6)，23.5%患者伴胸腔积液(图1-6)，8.0%伴空洞病灶(图1-5)
参考文献：
张建全, 杨美玲, 钟小宁, 等. 人免疫缺陷病毒抗体阴性与阳性者播散性马尔尼菲青霉菌病的临床及实验室特征[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2008, 31(10):740-746.
张云桂，赵月娟，李玉叶，等.226例艾滋病合并马尔尼菲青霉菌病患者的影像学特征[J]. 皮肤病与性病，2016, 38(2):91-94.
相关连接：
马尔尼菲篮状病与肺结核病鉴别
一、病原学：
马尔尼菲篮状菌病：病原体是马尔尼菲篮状菌，原名马尔尼菲青霉菌，属于双相真菌。
肺结核病：病原体是结核分枝杆菌，对人致病的结核分枝杆菌现一般认为有人型、牛型、非洲型，属于分枝杆菌。
二、流行病学：
马尔尼菲篮状菌病：有地域特色，好发于广西与越南交界。中间宿主考虑是竹鼠，好发于免疫功能低下人群，尤其HIV阳性感染者，在艾滋病患者中，马尔尼菲篮状菌在东南亚是位于结核分枝杆菌感染和新生隐球菌感染之后，排名第３的机会性感染疾病。
肺结核病：无明显地域性，是一种重要的传染病，好发于免疫功能正常人群，但是有糖尿病、艾滋病等免疫功能缺陷人群易引起重症播散性结核病。
三、发病机制及临床表现
二者都是通过气道吸入致病菌而得病，主要侵犯机体的单核-巨噬细胞系统，为胞内菌，机体抵抗主要依靠细胞免疫。所以两者在某些方面（如肺内影像学）有相似性，有时称类结核表现。但亦有不同：
马尔尼菲篮状菌病：根据病变部位和临床表现的不同，分为局限型感染和播散型感染。一般来说，局限型很少见，大部分AIDS合并马尔尼菲篮状菌病患者表现为播散型感染，起病急，全身症状严重，累及肺、肝、脾、皮肤、淋巴结、肠道、血液等多个系统，病死率高，可表现为不规则发热、体重下降、乏力、咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛、腹痛、腹泻、便血等症状，贫血、多样性皮肤损害、肝脾肿大、淋巴结肿大等体征。
肺结核病：我国是结核病高负担国家，发病率和病死率一直较高。临床表现无特异性，一般慢性病程，病情进展慢，临床症状较轻，有低热、盗汗、消瘦及呼吸系统症状，结合影像学及痰检检查等确诊。
四、影像特征
马尔尼菲篮状菌病在肺部的影像学表现无明显特征学表现，尤其是与肺结核有相似之处，甚至两者可以合并感染。因马尔尼非篮状菌病主要侵犯淋巴系统，表现间质性改变如小叶间隔增厚，支气管血管束增粗，网状影；亦可以表现为双肺弥漫粟粒样结节影，与血播结核很难鉴别；亦可团块影、结节影、大片实变影、空洞（薄壁和厚壁空洞均可）；常合并肺门及纵隔淋巴结肿大；胸腔积液多见。单靠影像学诊断困难，需要根据流行病学史，临床表现及病原学检查来明确诊断。
参考文献：
1.张嵩.《肺部真菌感染临床与影像解析》.科学出版社,
2.秦英梅, 董文逸, 吴念宁，等.艾滋病合并马尔尼菲篮状菌病的研究现状.中国热带医学,2020,20(6):572-577.
编辑：戴李华
审核：冯连彩 徐 晓
病例提供：广西柳州市人民医院毛勤香