【黄仕沛】中医不是慢郎中，在危重症治疗中大有作为——亡阳惊狂案

【黄仕沛】躁烦往往是濒危之象

——亡阳惊狂案

简某，男，76岁，2011年3月14日入院。入院前1周，无明显诱因下，出现气促加重，上下楼梯为甚。

入院时见患者面色黧黑无华，气短，活动后稍气促，可平卧。舌淡胖暗，苔白厚水滑。

当日下午15点30分，患者无明显诱因下突然出现气促，冷汗淋漓，四肢逆冷。脉沉细数。P：105次/分，R：28次/分，BP：150/90mmHg。

适逢黄师正查房，考虑为阳气暴脱，即予四逆汤以回阳。处方如下：

熟附子24克　干姜20克　炙甘草30克　五味子15克  山茱萸20克

药后汗止厥回。

3月16日晨，学生来电告知，患者开始出现认知障碍，表情呆滞，近事遗忘，诱导后可记起大部分事情，但对答欠切题，二便自遗，间会到处走动，并且对着护士做些淫秽动作，语言粗俗，烦躁。予桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，处方如下：

生龙骨、牡蛎各30克（先煎）　 熟附子45克（先煎）　桂 枝45克  炙甘草20克　 大枣20克　 远志15克　生姜30克

3月17日面诊，诸症如前，头痛明显。加川芎9克，并加桂枝至60克，附子至60克。

3月18日，药后当晚患者可安睡，但仍表情呆滞。无头痛，无烦躁，无再出现淫秽动作及语言。

莉娜按：《内经·素问·至真要大论》曰：“诸躁狂越，皆属于火。”《素向·脉解篇》曰：“所谓甚则狂癫疾者，阳尽在上，而阴气从下，下虚上实，故狂癫疾也。”《难经·二十难》曰：“重阳者狂，重阴者癫。”临床上除了“重阳”引起的“狂癫”，“阴盛格阳”引起的“烦躁”亦相当常见。

《伤寒论》中条文397条，其中有“烦”“躁”记载的条文就有79条之多，约占总条文的20%，是《伤寒论》中出现最多的症状之一。其中“阴盛格阳”，虚阳外越引起的烦躁占很大比例，而且出现这种烦躁，往往提示病情危重。如第61条“昼日烦躁不得眠，夜而安静”，干姜附子汤证；第69条“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之”；第315条“厥逆无脉，干呕而烦者”，白通加猪胆汁汤证；第296条“少阴病，吐利躁烦，四逆者死”；第298条“少阴病，四逆，恶寒而身踡，脉不至，不烦而躁者死”；第300条“少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五六日，自利，复烦躁不得卧寐者，死”；第343条“伤寒六七日，脉微，手足逆冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者，死”；第344条“伤寒发热，下利厥逆，躁不得卧者，死”。

对于这种“烦躁”，火神派名医祝味菊有以下论述：“虚人而躁甚者，气怯于内，阳浮于上，其为兴奋，乃虚性兴奋也，甘凉之剂，可令小安，缓和之效也，因其小效，而频服之，则气愈怯则阳愈浮矣，此非亢阳之有余，乃阳衰不能自秘也”“气虚而兴奋特甚者，宜与温潜之药，温以壮其怯，潜以平其逆，引火归元，导龙入海，此皆古之良法，不可因其外形之兴奋，而滥与清滋之药也。”

祝味菊讲的这种“烦躁”，与《伤寒论》112条相类似：“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”条文原以火迫劫发汗，阳气伤亡，阳浮于上，而出现“惊，狂，卧起不安”等症状。这里的“亡阳”应作动词解，是“亡其阳”，就是“以火迫劫之”，会使阳气有所亡失，从原方看，此证并不是非常严重的亡阳。故只以桂枝温通，龙骨牡蛎镇潜浮阳。

黄师此案先有“冷汗淋漓，气促，四肢逆冷，舌淡胖暗”，乃阳气暴脱之兆，随后出现认知障碍，为阳气更伤，阳浮于上，所以桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，加附子45克，并加五味子、山茱萸，汗止厥回。蜀漆乃常山之苖，为劫痰之品，后世“痰迷心窍”之说恐源于此。常山药房未备，改远志代之。

值得一提的是，“烦躁”也好，“但欲寐”也好，很可能是病情转差的转折点，我们临床上必须警惕。

除了《黄帝内经》所说“重阳”引起的“狂癫”，以及《伤寒论》中“阴盛格阳”引起的“烦躁”，《伤寒论》中还有防己地黄汤、百合地黄汤证等由于阴虚引起神识障碍，后面的医案会详细论述。

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