痛风治疗如何用药？急性期止痛，间歇期降尿酸，其它疾病兼顾用药
毫无疑问，痛风的治疗中，降尿酸治疗是关键；在降尿酸治疗中，降尿酸药物的使用则是主要的治疗方式之一，此外还包括采用针刀镜清除关节沉积的尿酸盐结晶、采用经筋刀清除滑膜、筋脉的炎性物质、采用免疫吸附清除血液中的尿酸盐晶体等。
血尿酸水平下降，并控制在一定范围内，痛风发作的频率也会随之降低。血尿酸水平如果长期控制在至少低于360μmol/L以下的达标水平，不仅可以让尿酸盐结晶溶解、晶体数量减少，同时也能避免新的结晶形成、急性痛风性关节炎发作、痛风石的形成以及尿酸性肾病的出现。
高尿酸血症及痛风治疗指征及达标治疗标准
对于痛风的降尿酸治疗，很少有人会去质疑。但还是有不少人会出现误区，比如说有些痛风患者还是抱着传统观念，认为秋水仙碱长期使用能治疗痛风；有些人认为痛风的治疗在于调理肝肾，而不是降低血尿酸水平；有些人却认为只有降尿酸药物才能治痛风，所以急性期也不采取措施等。
其实这些对于痛风及高尿酸血症的用药误区，还是基于对痛风治疗药物的认识不足导致的。今天，刘医生就来带大家认识一下急性痛风性关节炎期、痛风间歇期、慢性痛风性关节炎期、痛风性肾病期的不同用药。
痛风临床用药分类
三种药物在痛风急性期以消炎镇痛为主
首先要告诉诸位痛风患者的是，现代医学仍然不能实现痛风的根治，但是可以尽量帮助患者减少或避免痛风发作。如何才能做到呢？首先就是要从急性痛风性关节炎的治疗开始。
我们都知道，痛风急性期的典型症状就是在下肢关节尤其是第一跖趾关节（脚的大拇趾）出现红、肿、热、痛的情况，这种炎症一般要持续7~14天左右，即使不用药治疗，也可以逐步恢复正常。
痛风急性发作的基础是高尿酸血症下尿酸盐结晶沉积
但是，临床医生还是强调要用药消炎镇痛，而且要求：一旦痛风急性发作，应该先进行止痛，再考虑进行降尿酸治疗，并且努力减少复发的次数。这是为什么呢？这是为了避免炎症没有及时被终止，导致痛风发作造成关节损害和关节功能正常。
为了控制痛风性关节炎的发作，减轻发病症状和痛风患者的痛苦，一般在痛风急性期采用三种药物进行治疗，主要包括：
- 秋水仙碱：是痛风急性期的一线用药，也是预防痛风发作的首选药物。痛风急性发作48小时内小剂量用药，可以在6~12小时内让症状减轻，约90%的患者24~48小时内症状缓解；一般如果有发作预感比如出现痒、刺痛感时，可以提前服用秋水仙碱；如果超过70岁的患者或者肝肾功能不全者需要注意秋水仙碱的毒性。
秋水仙碱止痛注意事项
- 非甾体类抗炎药：也是痛风急性发作的一线用药，也可以用于预防痛风急性发作。一般痛风发作72小时内尽可能服用最大常用剂量；建议采用对胃肠道不良反应小的选择性COX-2抑制药，主要包括塞来昔布、依托考昔等；如果合并心脑血管疾病建议选择布洛芬、吲哚美辛等非选择性COX-2抑制药，但不包括阿司匹林在内。
痛风急性发作常用非甾体抗炎药
- 糖皮质激素：是痛风急性发作的二线用药，一般在非甾体类抗炎药或秋水仙碱不耐受或者无效时才采用，糖皮质激素药物有强大的镇痛效果，但停药后容易反弹，所以不到万不得已尽量不要使用。临床上痛风治疗鼓励应用中长效糖皮质激素，不建议选择短效糖皮质激素；也可以采用扶他林等外用激素药物，但使用时请遵医嘱。
常用糖皮质激素药物分类
除此之外，痛风急性期的药物还包括白介素-1拮抗药，这种药物主要是通过抑制IL-1β信号通路，抑制中性粒细胞在炎症部位的募集，发挥镇痛作用。可考虑用于疼痛反复发作、常规药物无法控制的难治性痛风者，但一般情况下并不使用。
痛风急性期消炎镇痛药物
三种药物在痛风间歇期以降尿酸为主
通常而言，如果是初次急性痛风发作，建议应在消炎镇痛治疗后，炎症消除了才采用降尿酸治疗；而如果是降尿酸治疗的同时出现急性痛风发作，那么不需要改变降尿酸用药的剂量。
痛风的间歇期是降尿酸的好时机。在痛风间歇期，痛风虽然没有发作，但是血尿酸水平如果一直居高不下的话，那么就有可能在某一天再次侵扰关节，而且也会增加尿酸性肾结石、肾功能障碍、尿酸性肾病等与高尿酸血症相关的风险。
所以“痛定思痛”，在急性期过后，就需要在医生指导下进行降尿酸治疗。降尿酸治疗主要还是为了尽可能减少尿酸生成、促进尿酸排泄，让血尿酸水平保持在正常范围内，避免尿酸盐结晶沉积引起的关节和器官损害，提高痛风患者的生活质量。
三大降尿酸药物要用对
降尿酸治疗的药物根据作用靶点和作用机制不同，分为抑制尿酸合成药物、促进尿酸排泄药物和碱化尿液药物，其根据个人情况不同要区别用药：
- 抑制尿酸生成的药物：通过抑制嘌呤分解代谢途径上的关键酶抑制尿酸的合成，主要包括别嘌醇和非布司他。别嘌醇经过肝脏代谢，对肾脏负担小，一般对症服用药物1~2天后，患者血尿酸浓度就会开始下降，7~14天达到高峰，但要注意别嘌醇的皮疹反应；非布司他一般推荐在别嘌醇不耐受或疗效不佳时使用，服药初期可能引起痛风发作，服药过程中需要每隔1个月左右监测肝肾功能。
非布司他和别嘌醇比较
- 促进尿酸排泄的药物：通过抑制肾近端小管对尿酸的重吸收，促进肾尿酸的排泄，降低尿酸水平，主要包括苯溴马隆。苯溴马隆的降尿酸机制并不会增加肾脏的代谢负担，但是要注意使用后肾小管的尿酸浓度将增加60%以上，因此中度或严重肾功能不全者、有肾结石高危风险者及尿酸合成增多型患者不建议使用；使用苯溴马隆期间要注意其可能引发药物性肝损伤，尤其注意避免与降糖药、别嘌醇、抗甲亢药物合用。
苯溴马隆使用
- 碱化尿液的药物：通过提高尿pH值而帮助尿酸溶解及从尿液排泄，减少尿酸沉积造成的肾损害，主要包括碳酸氢钠和枸橼酸钾钠，常与苯溴马隆一同使用。碱化尿液应适度，一般让尿pH维持在6.2~6.9之间，且每日尿量≥2000ml即可；碱化尿液期间要注意胃肠道反应、电解质紊乱、心肾功能不全等情况的出现。
常见碱化尿液的药物
除此之外，还有拉布立酶和普瑞凯希等分解尿酸的尿酸氧化酶药物，这类药物作用强，可以把尿酸分解为分子量更小的尿囊素排出体外，主要用于难治性痛风的治疗。但是这类药物应用后过敏反应发生率高，而且失效率也较高，不建议轻易使用。
痛风缓解期降尿酸药物
三种药物兼治痛风合并其它代谢性疾病
高尿酸血症和痛风患者常常会合并有高血压、血脂异常、糖代谢异常和心脑血管疾病等，如果出现这些伴发疾病，那么在治疗痛风及高尿酸血症的同时，就要兼顾这些合并的代谢综合征的治疗。
临床研究发现，有些降压、调脂、降糖药物兼有降低血尿酸的作用。所以高尿酸血症和痛风患者在选择降压、调脂、降糖药物的同时，可以根据实际情况优先选用具有“一箭双雕”效果的药物。
有些药物能降尿酸，有些药物能升尿酸，请遵医嘱使用
- 兼具降尿酸作用的降压药物：血管紧张素Ⅱ受体拮抗药不但可以降压、防治心肌肥厚和改善心衰，还可以增加肾血流量和促进尿酸排泄，常用的药物是氯沙坦；钙离子拮抗药中的氨氯地平、西尼地平对血尿酸的降低有一定的影响，但是要根据降压强度来区别对待。
- 兼具降尿酸作用的降糖药物：双胍类降糖药物具有降体重、降尿酸以及降糖的作用，常用药物是二甲双胍，其降低血尿酸的机制是抑制游离脂肪酸的合成从而减少尿酸的生成；胰岛素增敏药如吡格列酮和罗格列酮均有降尿酸和保护肾的作用。
- 兼具降尿酸作用的降脂药物：非诺贝特和阿托伐他汀都有降脂和降尿酸的作用，一般来说非诺贝特可以直接作用于肾近端小管，抑制尿酸的重吸收和促进肾尿酸排泄。
兼具降尿酸作用的降压、降糖和调脂药物
总而言之，对于痛风的治疗而言，不在一时，而在长远。痛风本身的治疗并不复杂，复杂的是痛风合并其它相关的代谢综合征、肝肾疾病、心脑血管疾病，常常需要根据情况合理用药。刘医生的告诫是，自行用药有风险，请遵医嘱用药；药物治疗的同时，请注意饮食调理、有氧运动等生活方式的改变；降尿酸是长期过程，尿酸长期达标后用药可逐步减量。