ICU 患者急性肾损伤都有哪些原因？又该如何干预？

重症监护病房（intensive care unit, ICU）是肾内科最常会诊的科室之一。尽管晚期慢性肾脏疾病与 ICU 死亡率增加有关，但需要肾脏替代治疗（renal replacement therapy, RRT）的急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）的预后要差得多，短期死亡率通常超过 50%。因此，肾内科医生掌握如何管理重症患者尤为重要。

 ICU 患者中 AKI 发病率和死亡风险

研究表明，ICU 患者入院一周内 AKI 发生率高达 57%，而且 AKI 是 ICU 患者死亡的独立风险因素。需要 RRT 的 AKI 患者的死亡率在 40% 到 55%，远高于心梗、败血症或急性呼吸窘迫综合征等原因导致的 ICU 患者死亡率。即使是 AKI 幸存者，后续发展为慢性肾功能不全的风险也显著升高。因此，在 ICU 患者中及时识别和管理 AKI 具有重要意义。

目前大部分临床和科研的精力放在新的生物标志物，比如 [TIMP-2]x[IGFBP-7]（是目前在 ICU 中预测效力最佳的指标），NGAL，胱抑素 C，KIM-1 和 IL-18。但是，检测前的基线风险分析，对于在恰当的临床场景解读生物标志物指标十分必要。

目前主要的 AKI 风险分层工具包括临床风险预测评分、计算机程序和呋噻米应激测试（静脉大剂量呋噻米 2 小时后，尿量如果低于 200 ml，患者可能进展为 3 期 AKI）。

在传统认知中，AKI 可以导致电解质异常、体液过多和尿毒症等，但这些因素在 ICU 仅占 3% 的 AKI 相关死亡。越来越多的证据表明，AKI 相关的多脏器功能衰竭是其高死亡率（即使已经透析）的重要原因。AKI 可以通过改变微血管炎症和凝血、转运子功能、氧化应激、细胞凋亡以及转录反应等机制影响脑、肺、心脏、肝脏、消化系统和骨髓的功能状态。

了解了 ICU 患者中 AKI 发病率和死亡风险，下面让我们一起看一个临床病例。

病例

一位的 68 岁妇女因发烧、恶心、呕吐和意识模糊来急诊。既往有高血压。生命体征包括温度 39.3 摄氏度，心率 98 次/分钟，血压 130/59 mmHg，呼吸频率 26 次/分钟，动脉血氧饱和度（SaO2）为 92%。

体检发现丧失方向知觉，右侧肋脊角压痛。实验室检查显示白细胞计数为  22×10³ /μL；血肌酐水平为 2.3 mg/dL，基线肌酐水平 0.7 mg/dL；尿液镜检白细胞大于 50 个/高倍视野。

影像学检查包括腹部和骨盆的非增强 CT，发现右肾周有条纹状软组织密度影（stranding），但双侧均无结石或肾积水。留取血液和尿液培养后，开始使用头孢曲松经验治疗，并将患者收入 ICU。

关于患者 AKI，以下哪种说法最正确？

（a）患者的 AKI 可能是由于缺血性急性肾小管坏死。

（b）患者的 AKI 不太可能归因于败血症，因为她不符合当前共识定义的败血症。

（c）患者的 AKI 不太可能归因于败血症，因为她的血压正常。

（d）AKI 增加了该患住院期间继发感染的风险。

（e）由于患者在败血症基础上出现 3 期 AKI，如果可以在出现紧急透析指证之前就先行透析，可以改善其结局。

 AKI 常见病因及干预措施

回归上述病例问题，正确答案应该为（d）。

• （a）错误是因为败血症相关 AKI（sepsis-associated AKI, SA-AKI）机制复杂，目前一致认为是肾小管上皮为保留能量的适应性坏死反应，而不仅是缺血损伤的亚类；

• （b）错误，因为根据 qSOFA 筛选标准，该患者符合败血症定义；

• （c）错误，因为研究表明，SA-AKI 可以没有低血压表现；

• （e）错误因为临床研究表明抢先治疗性 RRT 无明确获益。

下一节将为大家介绍 ICU 患者静脉输液，ECMO 和 RRT 的相关知识。

参考资料：来自爱荷华大学医学中心的 Benjamin R. Griffin 教授和同事开发了重症肾内科课程，总结了近十年的相关临床及科研进展。课程核心在于 AKI 常见病因和管理，除此之外，还有静脉补液、体外膜肺氧合（ECMO）和 RRT 等。核心课程内容发表于 American Journal of Kidney Disease 期刊。将分上下两部分介绍核心课程的重点内容。原文链接：https://www.ajkd.org/article/S0272-6386(19)31124-2/fulltext

策划 | 静姝

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