如何结合十剂法善用仲景方

作者：张步桃

在《张步桃解读伤寒论--药物篇》第31页，谈到仲景先生《伤寒论》是根据《黄帝内经》的学术思想，开创了「汗、吐、下、和、温清、消、补」八法治疗病症。比如麻桂系列是汗法，瓜蒂散、栀子系列是吐法，承气系列是下法，柴胡系是和法，四逆辈是温法，白虎系是清法，五苓散、猪苓汤是消法，理中汤等是补法。读者可以参阅该书了解仲景先生神乎其技灵活运用八法，达到治病效果。 本文要谈的是东汉仲景之后，魏晋南北朝的徐之材，创制「宜、通、补、泻、轻、重、滑、涩、燥、湿」十剂疗法，以回顾仲景先生的先知灼见，为后世开启十剂的创制思想基础。 谈方剂，要从商朝的宰相伊尹谈起。自古英雄不怕出身低，孟子就说：「伊尹，圣之时者也。」伊尹是厨师出身，也是中国制作汤液的鼻祖。他能将各种素材调和制作出色香味俱佳、美味可口的菜色。当上宰相之后，调和鼎鼐，政通人和，正如老子所说：「治大国若烹小鲜。」 我们从事医学的人要懂得辨证论治，化繁为简。为国家生民大计的政治家或政府官员更应懂得「调和鼎鼐，政通人和」、「治大国若烹小鲜」的道理。如此医家能冶病如神，政治家也能如厨师将食材调和，将不同族群意见融合一体，专注经济，为民兴利，使国家社会呈现色香味俱佳的祥和景象。 谈到这里，并看到现在国家、社会对立的乱象，让我想起几次去马来西亚、新加坡演讲，看到他们路上行人、车上乘客，甚至卡车、工程车上有马来人、华人、印度人、印尼人，大家相安无事，充满喜悦，为何我们有些政客总喜欢挑起族群或阶级对立而虚耗国力？我多次在不同场合劝勉同道或学生，做为医家除要有慈悲心外，还要有商朝伊尹「调和鼎鼐」的功夫，才是病患与家属的福气。 仲景方与十剂疗法 仲景先生比魏晋南北朝的徐之材早很多年，但根据徐之材先生归纳的「宣、通、补、泻、轻、重、滑、涩、燥、湿」用方分类十剂，我们可回溯探讨如下： １.宣可决壅 仲景先生的栀子豉汤、瓜蒂散，当胸膈积水痰饮或胸口紧闷造成不通，就可用这二个方剂催吐。 ２.通可行滞 由于水份囤积身体某部位，导致泌尿系统小便不利，或痰饮导致身体组织异常，仲景先生用五苓散、十枣汤通利。尤以十枣汤内有大戟、甘遂属大戟科，而芫花则属瑞香料，含有强烈生物碱，属峻烈之品，而以利尿法使腹水消退，达到通可行滞的疗法。 ３.补可扶弱 我们身体因正虚而受外邪致病，因致病而体更虚弱，如心脏虚弱、低血压导致畏寒肢冷、脑部缺氧或脾胃虚寒、脾失健运，仲景先生就用四逆辈的四逆汤、真武汤、附子汤、理中汤或小建中汤等滋补方剂治疗。 ４.泻可去闭 闭与滞相较而言，闭较滞为严重。泻可去闭，仲景的代表方有陷胸汤、承气汤、抵当汤系列，因为这些方都有大黄制剂。一般宿食、宿便因发酵，使大肠蠕动不良，有时到发高烧不退，借大黄生物碱可清宿食宿便。在阳明病可以找到「拈衣摸床，神昏谵语」症状，与现代的脑膜炎症状相同，都是高烧引起，用泻法可治危急重症。 ５.轻可去实 这「实」是指八纲辨证的「阴、阳、表、里、寒、热、虚、实」的实，实就是实证。邪气实，如风邪、寒邪导致实证，用葛根汤、麻黄汤等，内有麻黄，麻黄与木贼同样，都是轻剂，轻剂通常有发散作用，达到去实效果。 ６.重可镇怯 所有矿石介壳类药材都有镇静作用，仲景的代表方如旋覆代赭石汤，就是借代赭石的重达到镇逆、降逆，如气逆恶心、食道逆流，用本方效果就很好。依我临床经验，服本方，我会交代患者大小便如出现红色，是因代赭石是红色的，不用担心。又如脑内压、脑血管病变、中风或脑异常放电造成癫痫，用柴胡龙骨牡蛎汤，龙牡就可达到重镇效果。 ７.滑可去着 「着」是指病邪附着在人体某一部位，如肠胃消化系统障碍，大便已从肠管直肠到肛门，但就无法排出，只差临门一脚。仲景方的代表就是猪胆汁方、蜜煎导方、土瓜根方，都是「去着」方。另外，我认为猪苓汤的滑石、阿胶均可润滑，所以猪苓汤加车前子、冬葵子，也可去着去结石。 ８.濇可固脱 「脱」是因虚而脱，如不停流汗导致亡阳，即阳气衰竭而死。又如脱肛，由气虚引起下利便脓血。仲景方如赤石脂余禹粮汤、旋覆代赭石汤、桃花汤，都有收濇作用。临床上，我还选用五倍子、莲蕊须治脱肛，效果不错。 ９.燥可去湿 伤寒之邪，得湿而不行，湿的特性是趋下、黏腻，使人全身困重，甚至不良于行。仲景代表方是麻黄连轺赤小豆汤，赤小豆就是很好的利湿药。临床上，我会加薏仁、白术，因为薏仁可宣痹止痛，去湿除湿，如此因湿而痹而痛的症状就可减轻，白术也因除湿燥湿，使脾胃肠管水份减少，就可达到健运脾胃的效果。 10.湿可润燥 脾是喜燥而恶湿，肺是喜润而恶燥，因此主呼吸系统的肺，一旦过于干燥缺乏水份就会干咳，甚至咳血。仲景的代表方，就是麦门冬汤、黄连阿胶汤、清燥救肺汤。阿胶可以滋阴养阴，达到润燥的目的。 以上是南北朝徐之材先生创制的治病方剂，区分十类，又称十剂。我只略做引述仲景方，让我们回溯早于徐之材的仲景先生用方。徐之材的十剂，严格来说，应该属于「治疗原则」，也是《内经》治则的「正治法」。只要我们能灵活运用，自然会有意想不到的效果。 张氏汤方药物组成表 我始终有一个看法，中医治病讲究辨证论治，就如同军事家作战要先研读兵法，包括用兵原则，兵力部署，火力配置，古代兵家用兵致胜经验，如诸葛孔明的八卦阵法(或称八阵图)等等。了解兵法之后还要有精良的武器，充足的弹药，后勤补给，武器中的手枪、机枪、直射炮、曲射炮，各有不同战斗战术需求，要相辅运用。我们医家亦然，先要详研《黄帝内经》，再深入了解药物学、方剂学，每味药有每味药不同性味功用，每一方有每一方立方原则，如灵活运用，就可像商朝厨师出身的宰相伊尹，调和鼎鼐，达到冶病效果。 所以，我从医三十多年，初期花了很多时闻研读古籍，尤以仲景先生的《伤寒》、《金匮》，读了三千余遍，每次有不同的领悟、心得，再结合临床后，更觉仲景方的奥妙与神奇。我也花了很多时间将仲景方重新整理，在《张步桃解读伤寒论--药物篇》就有列出表解，本书第36至41页也再次列出，以方便读者了解。 这个「伤寒论汤方药物组成一览表」，我参充考明末清初大医家徐灵胎的《伤寒约方》、柯琴的《伤寒来苏集》及清末民初医家姜佐景先生的《伤寒论精简读本》归纳整理而成。其中姜佐景的《读本》与徐灵胎的《约方》很近似。姜佐景的老师曹颖甫，又名曹家达、曹拙庐，因善用承气汤，后人称曹承气。大家都了解承气系列药力强，往往一帖灵光，故又称曹一帖。曹颖甫乡音太重，常难与病患沟通致来诊者寡，但经姜佐景整理《经方实验录》内容珍贵，可资参考。 「伤寒论汤方药物组成一览表」共117方，分桂枝、麻黄、葛根、白虎、承气、栀子、柴胡、泻心、四逆、甘草、丸剂杂疗等系列。我个人有些不同的看法，如大陷胸汤、大陷胸丸有大黄，而归承气系列。十枣汤无大黄，何以归承气？我思考因有大戟、甘遂、芫花，都是峻烈利水剂。泻心汤类有旋覆代赭石汤，而无黄芩、黄连，但很明显地是生姜泻心汤去芩、连、干姜，加旋覆花、代赭石而成，基于方剂组成演变，仍归泻心汤类。四逆汤中，当归四逆汤、当归四逆加茱姜汤并无附子、干姜，为何归四逆汤类？原来是临床出现四肢逆冷现象，其方药作用和四逆辈接近，故归四逆系列。最后是麻黄升麻汤，如照徐灵胎、姜佐景见解应归麻黄系列，但我却认为本方虽有麻黄、甘草，只少桂枝，但主治却与麻黄汤证无关。本分方只治上热下寒症，上热是指咽喉不利、吐脓血，下寒是下利，共十四味药，其中茯苓、白术、干姜、甘草几乎属于理中汤、四君子汤架构，是针对下利的，而针对上热用天冬、石膏、甘草、升麻则治咽喉不利、吐脓血的。 方剂分类，见仁见智，如《伤寒论》中有很多条文，究竟应排列归纳六经中的哪一经，各有见地，以栀子系列为例，就分别出现在〈太阳病中篇〉、〈阳明病篇〉〈瘥后劳复食复阴阳易病篇〉。至今大陆伤寒专家学者亦未提出意见及看法。我经三十多年对《伤寒》、《金匮》投入很多心力，配合临床经验，将117方调整作出本表，读者可能发现有不妥之处，但不影响《伤寒》本身价值。 仲景谈方剂，他认为方是方，剂是剂。《医家金鉴》提到：「方者一定之法，法者不定之方也。古人之方即古人之法寓焉。立一方必有一方之精义存于其中，不求精义而徒执其方，是执方而昧法也。」例如清震汤治雷头风，头面长疙瘩到底什么是病？雷头风与现代病名可有相似之处？我曾查阅中西病名对照，几乎无从相对应。经我多年思考其组成之荷叶、苍术、升麻的药性，让我想到苍术能吸收吞噬人体某一部位组织液或渗出物，经苍术吸收后肿胀消退，也因此我用在脑瘤、积水，疗效令人满意。如肠胃积水，湿用苍术或同科之白术使肠内水份减少而痊愈，如平胃散、四君子汤；进而妇人带下用苍术、白术或健运脾胃的山药。这也是一方立寓，一方必有一方之精义。 早期台湾老一辈中医常感叹，台湾中国医药学院与大陆各省同步成立，却处于单打独斗、师徒相授方式研发中医药，不若大陆以集体力量投入研发，资讯交流广泛齐备。台湾学习中医，学药仅凭汪昂的《本草备要》，学方即《汤头歌诀》或《医方集解》，资讯奇缺。汪昂根据《医方集解》整理出《汤头歌诀》，完成时已八十多岁高龄，令人敬佩。至于《医方集解》是从药物特性分类，首从补养之剂第一方六味地黄丸到最后一章经产之剂，姑不论是否允当，但我们研读可按序按图索骥。《本草备要》《汤头歌诀》《医方集解》都浅显易懂，可能与汪昂用北京官话用语有关。不像陈修园讲的幅州话，编出的「时方歌括」用北京官话念起来就拗口 。 从徐之材的十剂，我补充了仲景先生《伤寒论》汤方药物的组成，不外希望读者肯定传统医学的价值。十年前中研院院士何大一用鸡尾酒疗法治AIDS轰动一时，但后来又不了了之。何大一对AIDS病症的研究精神，令人感佩，值得效法。但他的鸡尾酒法，我们深入探讨，用的就是将不同素材混在一起的「和解法」。而和解法，仲景先生最有名的就是小柴胡汤，它是由柴胡、人参、黄芩、半夏、甘草、生姜、大枣组成，小柴胡汤被称为后天汤，即是能增强后天免疫功能。 根据媒体报导，日本有十二所大学研究小柴胡汤对AIDS有相当作用，也让我们感受到国外校际间相互支援研究的精神。不像我们中医孤军奋战，单打独斗，甚至被现代医学排挤。如洗肾病患被批评吃太多中药，很不公平，为何大家不思考西医动不动就让病患服类固醇的副作用。有一位女孩，月经两个月未至，服了类固醇，体重从二十七公斤升到九十公斤，也是一口中药都未服，又如何解释？如果何大一先生用鸡尾酒疗法治AIDS就可当上中研院院士，那自仲景以后的历朝历代医家治愈解无数怪病，岂不是每位都可当上中研院院士！ 所以，我常劝勉同道或患者对传统中医学要有民族自信心，前面提的小柴胡汤，我也用在饮食不当、上吐下泻。如2005年12月一位从部队回家休假的预官，由于饮食不洁中毒，导致上吐下泻送医院急诊，因其母亲是我们学员，来电话求诊，我用小柴胡汤止呕吐，胃苓汤止下泻，再加神麴和胃，次日其母来电，腹泻已痊愈。又如近日有孕妇感冒喜呕，我以小柴胡汤加苇根等药，很快止呕，又可安胎，让孕妇化险为夷又不伤胎儿 。 近来有一女患者，因家族遗传肥胖症，加上嗜食又不运动，体重节节上升，照媒体广告寻医减重，服了诺美婷，致眼皮松弛，睁不开，现代医学称「重症肌无力」，前行政院长唐飞也曾罹患，手术胸腺瘤依然未改善，服类固醇大力丸只能短暂控制。我曾看过这位1976年次的病患，医生告诉她一辈子眼皮不会改善，伤心异常。我用健脾补气药，原因是脾开窍于口唇，上下眼皮属肠胃系统，所以用健脾补气，又过两周改七味白术散，效果很好。如单纯口唇干裂用甘露饮、七味白术散配合运用。 有位1949年次的妇女，脸部红赤充热，皮肤搔痒，这是血管扩张。我们思考，口唇与肠胃系统有关，这是脏腑辨证，而阳明经上升头面，是从经络辨证，也是一种热象，所以要用辛凉解表和解之法。我以小柴胡汤、竹叶石膏汤加桑白皮、玄参，很快就痊愈。在治疗这位妇女的同时，一位跟诊同学问我「虹彩炎、眼出血」用小柴胡、竹叶石膏汤，为何面部红赤、灼热感也用同方。殊不知所谓「异病同治」道理，不同病症用同方，就是异病同治。而「同病异治」又不同，例如头痛，由于病因不同，用方就不同，可能因牙痛引起，就用甘露饮，缓解牙神经传导脑神经而痛。因外感邪入半表半里，就用小柴胡汤。中医绝非脚痛医脚、头痛医头。 现代医学仪器很进步，也找到很多病灶，但也有很多无法确诊的，有人因牙龈出血，现代医学说是牙周病，打了止血针未改善，又在大脑打了两个洞，大动干戈，为的是找出出血点，再从出血点以烧灼方式止血，却未见效。听后令人哭笑不得。《内经》明白告诉我们「热伤阳络则吐衄，热伤阴络则便血」，故肚脐以上是阳络，以下为阴络，齿衄、鼻衄、目衄、上牙龈出血是足阳明胃经，下牙龈是手阳明大肠经，所以面赤肿痛、鼻衄、牙龈出血、口唇红肿，都是阳明上升头面，用甘露饮、清燥救肺汤加藕节、白茅根、花生衣、仙鹤草，有时一包药就痊愈。 有同学称我是仲景转世，我岂敢当。但大家如能熟读《黄帝内经》，精研《伤寒》、《金匮》，熟记方剂组成、方义，进而对药理作用机转有深刻了解，社会民众对传统医学必会刮目相看。也许你就是下一个华佗、扁鹊或仲景。