收藏肩部疼痛患者，应考虑到的26种诊 / 开普饭

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肩痛是一种常见症状，流行病学调查显示肩痛的患病率为7%～26%，是运动系统疼痛疾病的第三大类疾病，年龄越大，患病率越高。随着医学的进步，肩痛的诊断越来越细致、准确，但由于认识的不全面，仍存在误诊、漏诊，使病情延误甚至加重病变，造成一些不必要的严重后果。今天早读就为大家详解肩部疼痛的诊断策略，值得学习借鉴！

导致肩痛的情况通常包括：肩袖功能失调、粘连性肩关节囊炎、肩关节不稳定、肩关节炎等。在全部肌肉骨骼疾病中，以肩痛为主诉的占16％。

（一）肩的解剖界限

三角肌区：指该肌所在的区域。

肩胛区：指肩胛骨投射的区域。

腋区：顶由锁骨中1/3、第1肋和肩胛骨上缘围成，是腋窝的上口，与颈根部相通。底由浅入深为皮肤、浅筋膜及腋筋膜。四壁有前壁、外侧壁、内侧壁及后壁。前壁由胸大、小肌，锁骨下肌和胸锁筋膜构成。外侧壁由肱骨结节沟、肱二头肌短头和喙肱肌组成。内侧壁由前锯肌及其深面的上4个肋与肋间隙构成。后壁由肩胛下肌、大圆肌、背阔肌与肩胛骨构成。

（二）肩痛的解剖基础

1.局部肌肉

胸肌：胸大肌、胸小肌、锁骨下肌、前锯肌

背肌：斜方肌、肩胛提肌、肩胛舌骨肌、大菱形肌、小菱形肌、背阔肌

上肢带肌：三角肌、肩胛下肌、大圆肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌

臂肌：喙肱肌、肱二头肌、肱三头肌

（三）肩痛诊断思路

病因分类
病史症状
体格检查
辅助检查
确诊

（四）病因分类

肩痛：

与肩关节活动无关联--外源性（偏瘫肩除外）
与肩关节活动有关联--内源性（运动系统疾患）

外源性：

神经源性：带状疱疹、脊柱源性肩痛、偏瘫痛
内脏源性：肺源性肩痛、心脏源性肩痛、横膈下病变

内源性：

软组织损伤
骨折/脱位
关节炎症
肿瘤

（五）神经源性肩痛

1.带状疱疹

是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性感染性皮肤病。病毒具有亲神经性，并沿神经走向发病。

患处皮肤自觉灼热感或者神经痛，触之有明显的痛觉过敏感，持续1～3天而后发疹，亦可无前驱症状即发疹。

病变皮肤出现潮红斑→→丘疹→→簇集成群的水疱，外周绕以红晕，各簇水疱群间皮肤正常；沿一侧周围神经呈带状分布。一般不超过正中线。

2.脊柱源性肩痛

是由颈椎或胸椎内椎间盘突出或肿瘤/结核侵犯到相应神经所致。

肩部疼痛与颈椎活动相关，头前屈缓解，后伸加剧，严重者咳嗽可诱发，为放射痛。

颈胸椎活动受限，叩击痛阳性，叩顶试验阳性，椎间孔挤压试验阳性，臂丛牵拉试验阳性。

X线、MRI检查。

3.偏瘫肩

是脑卒中发生后由于肌张力异常、关节囊及韧带松弛导致肩关节处在半脱位状态引起肩关节疼痛、活动障碍等一系列综合性病症。

半身不遂、肩痛、活动障碍。

外观呈“方肩”畸形，肩峰明显突出，肩峰下空虚、肩峰与肱骨头之间可触到明显的凹陷，可容纳1/2-1横指，各向活动障碍，搭肩试验阳性。

X线检查。

（六）内脏源性肩痛

1.肺源性肩痛

肺部病变累及臂丛神经或相应肋间神经导致的肩部疼痛。

肩背部疼痛、气急、发热、咳嗽咳痰。

霍纳氏征（同侧瞳孔缩小，上眼睑下垂，额部汗少）、体温升高、呼吸音粗、可有痰鸣音。

X线、肺部CT

2.心源性肩痛（左肩）

病因不明，可分汇聚学说和异化学说。

左侧肩臂或肩胛区阵发性或突发持续性疼痛、胸闷、出汗。

无特殊体征。

心电图、CK-MB、肌钙蛋白、冠脉造影。

3.横膈下病变（右肩痛）

因肝脓肿、胆囊炎等炎症可刺激右膈神经末梢，膈神经是由第3～5颈神经组成，主要是第4颈神经，第4颈神经还分出皮支，分布于肩部皮肤。故可出现右肩部皮肤牵涉性疼痛感觉。

右肩疼痛伴原发病的症状如右上腹疼痛，阵发性加剧，恶心呕吐，发热等。

体温升高，黄疸，肝区叩击痛，墨菲氏征阳性。

血常规、生化、B超、上腹部CT。

（七）软组织损伤

1.肩前侧疼痛

肩袖损伤（肩胛下肌）
肱二头肌长头肌腱炎（滑脱）
喙突炎

2.肩外侧疼痛

肩峰下滑囊炎
钙化性冈上肌腱炎
肩峰下撞击综合征

3.肩后侧疼痛

肩袖损伤（冈下肌、小圆肌）
肩胛上神经卡压（压痛点在肩胛切迹处，肩外展、外旋肌力减弱；
冈上肌、冈下肌萎缩，特别是冈下肌萎缩；
四边孔综合征（四边孔处的局限压痛，肩外侧的麻木以及肩外展无力或受限）

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