养老社工，能为机构带来什么

随着世界的快速发展及人口老龄化的到来，老年人的养老问题日益成为我国政府及社会各界必须面对的重要问题。我国的养老体系主要有居家养老、社区养老和机构养老构成，作为居家养老和社区照顾模式的重要补充，机构养老却在发展的过程中出现了困境，养老机构的发展日趋成为人们关注的问题。

本文从养老机构的现状出发,运用社会工作的独特视角,提出在养老机构中社工的工作标准，希望在日后社工在机构发展和服务提供的过程中能得到有效改善，实现长久发展。

一家优秀的养老机构要做到三大承诺：没有异味、没有褥疮、没有孤独。没有孤独是最难办到的。因为毕竟人活一世，草木一生，走向寂寥的阶段，不自觉的就会感觉被社会抛弃、感觉孤独。另外，远离亲人、远离熟悉的生活环境，如何才能做到不孤独?社会工作者就是秘密所在。

社会工作者在解决长者入住适应困难、院友关系不良、社会交往能力欠缺等问题上成效显著。像美国等发达地区，非常注重社工的专业性。社工同教师、律师一样专业，一样需要经过专业的培训，一样需要执政上岗。在养老机构中的社工大多都是研究生毕业。

社会工作者的介入也是落实我国“老有所养，老有所为，老有所学，老有所乐”的相关政策的一条途径。

尽管《养老机构社会工作服务规范》中明确指出，每100个长者中应当配备一位社工，但是在我国只有一半的养老院能够配备到执证的社会工作者，而大部分养老院必须要求社会工作者执证上岗。

一个活力热情、生机勃勃的养老机构，社工是其笑声和欢乐来源。换句话说，社工是一个养老机构里精神护理的职业，社工也是一个养老机构规范化发展的重要组成部分。医护人员是解决长者的物质生活，社工就是服务长者的精神生活！社工要发挥自身专业化、高素质的优势，促进养老机构为长者提供更加个性化、人性化、专业化和规范化的服务。那么社工在养老机构里究竟需要做哪些工作呢?

1、对老年人提供的服务

对长者的社会工作服务包括帮助长者进入机构时的接收工作、入住机构的适应工作、离世或转院的工作。

由于受到传统养老思想的束缚，很多长者对入住机构不能很快接受，这个过程可能会使长者心情复杂和感到痛苦。而且入住机构的长者大部分身体较弱，需要特别照顾，入住的同时，长者还要面临失去家庭环境、失去自己对生活的控制，以及不能每天见到自己的亲人等等，因此社会工作者一开始就要敏锐的发现这些情况，在长者入住机构之前要和长者以及其家人进行一次会谈，一是要提供准确的机构信息，帮助长者正确认识机构养老，消除一些不理性的情绪，帮助长者做好机构养老的心理准备。二是评估长者是否适合机构养老，可以陪同长者参观机构，以了解机构的硬件环境设施和各项服务内容,帮助长者进行良好的选择。除此之外，社会工作者还要对长者和老人的家庭情况做一些信息的收集，方便今后长者在入住养老机构时能够提供与之相应的护理照顾方案，如长者的基本生理资料、精神健康资料、家庭资料、社会支持系统等等。

当长者在机构入住之后便有一个适应的过程，因为长者离开了原来熟悉的环境，来到一个陌生的机构，不但生活环境改变，生活规律和周围的朋友也都改变，与外界原来的社会支持联系减少，会产生挫败、绝望、无助等的许多不良的负面情绪，这时候就很需要社会工作者及时的察觉并且采用合适的个案工作方法进行情绪的疏导，给长者鼓励和支持，以帮助长者提升自我的适应能力，尽快适应这一系列的变化。同时也可以使用小组工作的方法帮助长者认识新的朋友，产生互动，使长者之间互相支持和帮扶，达到一起成长的效果，使老人逐渐走出家庭养老的模式，适应机构养老。

入院长者的社工工作的开展。（1）拓宽老年人社交方面的工作。通过小组工作的开展，提高老人沟通交友等人际关系技巧，扩大老年人的生活圈子。研究表明：步入老年，身体机能下滑，加上退休后带来的失落感，子女独立或丧偶带来的孤独感，容易使长者患上抑郁症。可以在社工站开辟老年人谈心角，长者们聚在一起，谈谈儿孙，谈谈往事，谈谈共同感兴趣的话题，与老伙伴们分享欢乐，分担忧愁，可以使长者们彼此熟识、结交，缓解孤独感。（2）开展丰富多彩的活动。通过开展文体表演、趣味运动会，智力游戏、手工制作、兴趣培养等活动，使长者们既能学习新知识，又能达到娱乐身心的目的。（3）发掘老人潜能，提升自信心。学会开发老年人这一重要的社会资源，巧妙地利用长者长期积累的经验、知识和技巧，发掘长者潜能，协助长者发挥余热。组织老年义工队，老年互助小组，使长者在服务社会、服务他人的过程中重新认识到自已的价值，提升自信心。（4）设计个别化训练方案及评估进度。针对老年人的生理、心理特点开展一些防止长者身心老化、失智症的活动，如开发适合长者参与的游戏，锻炼长者的心脑能力。

长者在机构中生活，可能会中途转院，离开已经熟悉的地方去一个陌生的环境，原本习惯的生活方式和人际关系要发生较大的变化，会给长者带来较大的压力和痛苦，这就需要社会工作者尽可能的评估新机构的资源和环境状况，确保长者能得到良好的服务。有些长者由于年事已高，可能会在机构离世，这时社会工作者需要提供临终关怀服务，包括案主的离世前的精神需求比如生命回顾、道别、共同面对死亡等；家属的哀伤辅导还有案主离世后的资源整合运用。

2、对老年人家属提供的服务

长者入住机构，对家人来说，在日常生活照顾方面减轻了不少压力，但是长者在入住养老机构之后，社会交往范围缩小，使得长者缺少了很多原有的社会支持，这将会产生一系列的负面情绪，如果放任不管，将有可能会进一步引发长者的精神抑郁,从而产生心里疾病,使长者感到自己的生命已经没有意义。

因此，对长者的家属开展相应的社会工作也是非常重要，不容忽视的。社会工作者可以通过家访、小组工作,帮助长者和家庭建立紧密的联系，使长者的家属能够正确了解长者在老年期的各种生理和心里特征，进而帮助家庭成员更好的为长者提供精神照顾，为长者提供社会支持。

受到我国传统文化的影响，把长者送到养老机构，被很多人认为是很不孝顺的事情，也就是机构养老可能会给老年人的家属带来焦虑和负罪感。对于此，社会工作者需要帮助家庭成员消除这种感觉，并协助他们认识到高龄长者接受专业化机构照顾的必要性和现实性；同时还要强调长者入住机构后家庭成员定期探望和支持长者的必要性和重要性，并且鼓励家庭成员一起参与长者个人照顾计划的制定，这样，一方面可以发挥家庭成员的积极性，另一方面也可以使长者感到亲情的温暖，提高长者的生活质量。

3、为机构内的员工提供服务

养老机构是为长者提供服务的场所，但同时也需要依靠工作人员的辛勤努力才能为长者提供良好的服务。工作人员是养老机构的人力资本，所以社工不只是要关注长者，还要特别关心和爱护每一位工作人员。员工之间的摩擦、员工自己的职业倦怠、各种情绪也需要社工的及时关注和疏导。社工不但要组织长者的活动，也要连接工作人员和长者之间的友谊，这样让双方关系亲密，以达到员工更了解长者，就能更好的服务长者的目的。

机构养老与社区养老都是长者长期护理照顾的重要环节，两者相互促进、相互弥补又相互关联，构成长者福利服务事业这一整体。因此，机构的社会工作者可以主动在社区中寻找机构所需的社区服务，或者统筹社区人员提供给机构的服务，如组织机构长者参加社区举办的比赛、出席社区的文娱活动等。

社会工作者还可以通过招募、训练、运用、支持志愿者到机构为长者提供服务，尤其是充分利用本地高校社会工作专业的学生志愿者资源，在假期、双休日参与机构为老服务活动。社工的存在可以从中协调，并且招募和发展长久的志愿者。

4、开展个案工作、提供个人辅导、临终关怀服务

（1）开展个案工作

在了解全院长者基本情况的基础上，对一些有需要的长者开展一对一的个案工作，通过平等、接纳、尊重的方式，变“被动求助”为“主动接访”，运用专业手法，整合院内外各种资源，协助长者解决面对的各种困难和问题。协助老人适应晚年生活，树立正确的老年观、死亡观，提高长者应对丧偶等突发事件的能力，使他们能够自我选择、自我决定，融入社会。

（2）提供辅导和临终关怀服务

为受长期疾病或残疾困扰的长者提供辅导，提升其康复信念，协助临终的长者面对生命终点，让长者安静地、有尊严地走完生命最后一程。

（3）通力合作，使老人适应社会

社工站要与医护科策划及推行照顾计划，与社区联系，策划长者离院方案，评估及转介经济援助，使长者重新适应社会。

（4）开展社工培训

为院内的工作人员接受社工理念，尝试用社工的技巧和方法与长者沟通、交流，提升服务品质。

（5）联系和推动社会各界关心长者

如集一些有爱心、有奉献精神的社会人士、在职人员和在校大学生，参与社工站的活动，如社工站的宣传咨询活动、陪同随访、心理咨询热线的接听、各种活动的组织筹办等。社工站负责对这些志愿者的管理和培训，从而使志愿者更好地为长者服务。

（6）总结经验，更好的为更多的长者服务

老年社会工作不应停留在个别案主的救治上，满足于解决案主的具体问题，而要从宏观方面入手，研究和分析社会政策、社会问题，及时总结一线工作经验，使之上升为理论，为政府制定社会政策提供借鉴和依据，使社会工作的技巧与方法能够影响福利机构，使政府的公共政策和福利政策更加有利于长者生活。

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1　范围
　　本标准规定了养老机构社会工作服务的基本要求、服务类别与内容、服务流程、服务提供方法和质量控制。

　　本标准适用于养老机构开展社会工作服务。

　　2　术语和定义

　　下列术语和定义适用于本文件。

　　2.1　老年社会工作服务  the gerontological social work

　　以老年人及其家庭为对象，旨在维持和改善老年人的社会功能、提高老年人生活和生命质量的社会工作服务。

　　2.2　老年社会工作者 the gerontological social worker

　　从事老年社会工作服务且具有资质的社会工作人员。

　　2.3　老年个案工作  case work

　　运用专业的知识、方法和技巧，通过专业工作，帮助遭遇困难的单个个人或者家庭发掘和运用其周围的资源，改善个人与社会环境之间的适应状况，实现对人的尊重和肯定的专业方法。

　　2.4　老年小组工作  group work

　　由社会工作者策划与指导，通过小组活动过程及组员之间的互动和经验分享，帮助小组组员改善其社会功能方面，促进其转变和成长，以预防和解决有关社会问题的专业方法。

　　2.5　老年社会工作督导者 the gerontological social work supervisor

　　老年社会工作督导者应是在老年服务领域从事社会工作服务满五年以上（含五年）并取得社会工作师资格、对社会工作价值伦理有认同度、拥有良好的社会工作专业知识、具有丰富的老年工作实务经验和督导技巧的社会工作者。

　　3　基本要求

　　3.1　老年社会工作者工作要求

　　3.1.1　社会工作者应掌握老年社会工作的相关知识，具备开展个案工作和小组工作的能力，了解社会学、心理学、老年学、医学方面的基本知识。
　　3.1.2　养老机构中，每100名老人应至少配备1名社会工作者。
　　3.1.3　工作原则：

　　a)   接纳和尊重；
　　b)   个别化和不批判；
　　c)   平等待人，注重参与；
　　d)   个人潜能提升与社会发展相结合。

　　3.1.4　伦理要求

　　a)   应自觉遵循社会工作专业伦理。
　　b)   应明确社会工作服务意识，遵守《社会工作者职业道德指引》，树立以老年人为中心的服务理念。
　　c)   应尊重老年人，保护老年人隐私。

　　3.2　老年社会工作者继续教育要求

　　应按照《社会工作者继续教育办法》，接受继续教育，不断提高职业素质和专业服务能力。

　　3.3　服务场所与设施设备要求

　　3.3.1　服务场所布置应温馨，色彩以暖色调为主；应保持通风，卫生清洁，无异味，光线明亮，无噪音，物品摆放整齐。
　　3.3.2　服务场所地面应防滑、防水，墙壁边角处应做钝化处理。
　　3.3.3　服务场所的家具应选用硬面的沙发、稳固不易碰倒的座椅及不易碰碎的物品，确保活动空间足够老年人通过，避免绊倒或碰撞。
　　3.3.4　个案工作房间应布置相对私密、舒适的环境，避免被干扰和打断；小组工作房间应配备座椅、桌子、储物柜、黑板及多媒体设备。

　　3.4　安全要求

　　3.4.1　服务场所内显著位置应设置应急疏散图，安全标志明显、保持完好，便于工作人员及老年人识别。
　　3.4.2　服务场所的安全通道应保持畅通，遇突发灾难时社会工作者应立即组织老年人从安全通道疏散到安全地带，并立即上报主管领导。
　　3.4.3　服务过程中社会工作者应时刻关注老年人身体状况，在出现突发病情时应立即中止服务并联系医护人员。

　　4　服务类别与内容

　　4.1　环境适应

　　4.1.1　帮助新入住养老机构的老年人，认识和熟悉机构的环境，了解并使用机构资源，建立和发展新的社会关系网络，融入集体生活。
　　4.1.2　环境的内容包括自然环境、生活环境和社会环境。

　　4.2　关系调适

　　4.2.1　处理和协调养老机构内老年人的人际关系问题，使老年人与他人良好互动。
　　4.2.2　人际关系包括但不限于老年人之间、老年人与工作人员、老年人与亲属的关系。

　　4.3　矛盾调处

　　4.3.1　调解和处理老年人与他人之间产生的纠纷或冲突。
　　4.3.2　矛盾包括但不限于老年人之间、老年人与工作人员、老年人与亲属的纠纷或冲突。

　　4.4　心理支持

　　4.4.1　运用社会工作的理论与技巧，对心理方面出现问题并企求解决的老年人，通过语言或者文字的交流，共同讨论找出引起心理问题的原因，分析问题的症结，进而寻求摆脱困境解决问题的条件和对策，恢复心理平衡、增进身心健康。
　　4.4.2　心理支持包括但不限于情绪疏导、心理咨询和危机干预。
　　4.4.3　对处在危机情境中的老年人，应首先保障其安全，再提供服务。心理支持的后期侧重于协助老年人发挥潜在的能力，利用人际支持网络以及社会资源，恢复自尊与自信，培养自主能力以面对和克服危机。

　　4.5　休闲娱乐

　　4.5.1　根据老年人的身心特点与需求，有针对性地开展具有休闲性质的娱乐活动。
　　4.5.2　活动的内容包括但不限于文艺、美术、棋牌、健身、游艺、观看影视、参观游览。

　　4.6　教育发展

　　4.6.1　通过开展有教育作用的活动，让老年人获得新的知识与技能，增强个人能力，预防生理、心理和社会功能的迅速退化，发挥老年人的潜能。
　　4.6.2　活动的形式包括但不限于讲座、培训班。

　　4.7　资源整合

　　4.7.1　帮助老年人充分利用社会资源以解决生理、心理、经济、社会交往方面的问题。
　　4.7.2　社会资源包括但不限于老年人的亲戚、朋友、邻里、爱心人士、政府部门、企事业单位、非营利组织所提供的人力、物力、财力和信息资源。

　　4.8　临终关怀

　　4.8.1　为生命活动即将终结的老年人及其家属提供缓解性、支持性的服务, 使临终老年人尽可能享有生命质量，使家属顺利度过哀伤期。
　　4.8.2　服务包括但不限于生活指导、心理疏导、哀伤辅导、身后事处理。

　　5　服务流程

　　5.1　服务流程图

　　社会工作服务流程包括接案、预估、制定服务计划、介入、评估、结案和转介，见图1。

　　5.2　接案

　　与老年人面谈，初步界定老年人的问题，建立专业关系，做好接案会谈记录。

　　5.3　预估

　　收集老年人的资料，分析和界定老年人的问题与需要，确定介入的策略。

　　5.4　制定服务计划

　　与老年人一起制定具体的服务目标、服务阶段和服务方法，可采取的服务方法包括个案工作、小组工作。

　　5.5　介入

　　社会工作者根据服务计划，运用个案工作或者小组工作的方法为老年人提供服务。

　　5.6　评估

　　服务结束后，对接受服务的老年人以问卷或访谈的形式，系统的评价社会工作服务的介入效果与目标达成情况。

　　5.7　结案

　　对整个介入过程进行回顾和总结，帮助老年人巩固已经取得的成果，解除工作关系，做好记录并存档。

　　5.8　转介

　　5.8.1　转介是指通过一些必要的手续，将服务对象介绍给其他能够给予必要帮助的服务机构或其他社会工作者。
　　5.8.2　接案、介入和评估流程均涉及转介。
　　5.8.3　接案时，社会工作者应初步界定老年人的问题是否属于职责范围，对不属于职责范围的老年人应转介至其他专业人员或者机构。
　　5.8.4　介入过程中，老年人出现新的需求或问题而社会工作者无法解决的，则应转介至其他专业人员或者机构。
　　5.8.5　经评估，对于还需要其他服务的老年人，应转介至其他专业人员或者机构。
　　5.8.6　转介前，社会工作者应在征询老年人意见并解释原因后，由老年人自主决定是否进行转介；转介时，社会工作者应向老年人提供其他专业人员或者机构的信息供老年人选择，并协助其联系其他专业人员或者机构。转介后，应不定期回访老年人，询问转介的效果。

　　6　服务提供方法

　　6.1　个案工作方法

　　6.1.1　个案工作方法适用于环境适应、关系调适、矛盾调处、心理支持、资源整合和临终关怀方面内容的服务。
　　6.1.2　接案时，社会工作者应与老年人面谈，初步了解并界定老年人的问题，与老年人建立专业关系。
　　6.1.3　收集资料时应详细了解老年人生理、心理状况、家庭结构、人际关系、过往经历、以及老年人自己的需求，填写附录A表A.1《个案转介/接案记录表》。
　　6.1.4　制定服务计划时，社会工作者应与老年人共同商讨并明确服务工作的目标、阶段、方法、时间进度以及机构能够提供的具体服务，应与老年人口头达成或者签订书面的服务协议。
　　6.1.5　开展服务前，社会工作者应提前至少1天与老年人约定见面的时间和地点；开展服务时，应根据服务计划提供服务；每次面谈后，填写附录A表A.2《个案工作内容记录表》。
　　6.1.6　结案前，应预先告知老年人做好结案准备，关注老年人的情绪变化；在最后一次服务时，直接告知老年人需要结束个案。
　　6.1.7　结案后，评估老年人的改善情况、工作目标的实现程度和资源投入情况。
　　6.1.8　个案工作结束后，应不定期探访老年人，给予老年人持续的支持。

　　6.2　小组工作方法

　　6.2.1　小组工作方法适用于环境适应、关系调适、心理支持、休闲娱乐、教育发展、资源整合和临终关怀方面内容的服务。
　　6.2.2　制定服务计划时，小组的每节活动时长应不超过60分钟，老年人人数不超过20人；社会工作者应负责带领小组，并安排1名～2名社会工作者、护士或护理员协助，填写附录A表A.3《小组工作计划书》。
　　6.2.3　开展服务前，应提前至少1天与每位老年人交流，邀请其参加小组，告知活动的具体时间、地点和注意事项。应提前至少1小时准备好活动场地和设施设备。每节小组活动开始前，填写附录A表A.4《小组组员出席记录》。
　　6.2.4　小组工作初期，首先开展符合老年人身体情况的热身游戏，与老年人一起讨论并建立小组契约和小组规范；每节小组活动结束后，填写附录A表A.5《小组工作内容记录表》。
　　6.2.5　小组工作中期，应引导老年人实现小组目标，正确处理组员之间的冲突，工作进程和节奏应相对缓慢，安排一些比较容易看到成效的活动内容。
　　6.2.6　小组工作后期，应继续围绕小组目标开展活动，协助老年人从活动中获得新的认知，并将认知转变为行动，建立老年人之间的支持网络，解决有关问题。
　　6.2.7　小组工作进程中，应及时将身体不适或情绪失控的老年人带离小组，作为个案进行处理。
　　6.2.8　小组工作结束期，应处理好离别情绪，做好小组工作的评估。

　　7　质量控制

　　7.1　服务质量管理

　　7.1.1　社会工作者在服务过程中应随时自我检查，发现问题应立即纠正并调整服务方案，不能解决的问题及时向社会工作部门负责人报告。
　　7.1.2　社会工作部门负责人每周检查服务记录不少于1次，现场检查不少于1次，发现问题及时纠正并调整。
　　7.1.3　社会工作部门负责人每半年以问卷的形式向老年人进行服务满意度调查，服务对象满意度应≥90%。对未达到指标的服务项目应分析原因，并及时调整服务方案。
　　7.1.4　社会工作部门负责人每半年检查社会工作服务开展情况，服务完成率应达到100%，服务记录合格率应达到100%，如果没有达到以上要求，则需分析原因，制定并实施纠正和预防措施。

　　7.2　社会工作行政

　　7.2.1　制度建设

　　7.2.1.1　老年服务机构应制定相应的社会工作服务规章制度并根据需要进行修订。
　　7.2.1.2　老年服务机构研究与制定老年服务规划、计划和方案时应有社会工作者参加。

　　7.2.2　档案管理

　　应加强老年社会工作服务档案的管理，主要工作包括：

　　a)   建立基本服务档案，包括老年的基本信息、服务提供者、服务场所、服务过程的记录及服务成效等；
　　b)   建立服务质量监控记录档案，包括考核情况、服务质量目标完成情况和服务计划调整情况等；
　　c)   根据老年实际情况进行分类、分级管理档案，做好老年信息的保密工作。

　　8　督导

　　8.1　督导对象

　　督导对象包括：

　　a)   新进入社会服务机构的老年社会工作者；
　　b)   服务年限较短、经验不足的老年社会工作者；
　　c)   在老年社会服务机构实习的学生；
　　d)   老年社会服务机构的志愿者。

　　8.2　督导内容

　　社会工作督导包括为社会工作者提供的行政、教育和支持性督导，应开展下列主要工作：

　　a)   参与服务质量评估，对有关项目进行审核，调整服务方案，优化服务结构，增强服务效果；
　　b)   协调社会工作者与机构和有关部门之间的关系；
　　c)   及时对发现的问题和情况进行总结分析，并对机构专业服务决策与经验推广提出建议；
　　d)   协助机构设计、规划、监督所负责服务领域的工作程序，根据实际需要与合作机构和相关部门进行沟通协调，调整服务方案，优化服务结构；
　　e)   对工作程序、服务质量以及职业操守进行监督、总结，提出建议并及时反馈；
　　f)   监督服务提供者的工作表现及服务效率，提供业务指导；
　　g)   监督社会工作者的职业操守，给予情绪支持；
　　h)   评价专业教育培训的有效性。

厚朴养老产业研究中心【整理摘编：时英平】