凝血功能报告解读，还需要注意这些问题！

最近经常有流鼻血的孩子让看凝血检验报告，有的都在正常范围，有的轻微异常，今天我们就一起了解一下凝血的那些事。

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凝血是如何发生的？

血液凝固是凝血因子按一定顺序激活，最终使纤维蛋白原转变为纤维蛋白的过程，可分为: 凝血酶原激活物的形成; 凝血酶形成; 纤维蛋白形成三个基本步骤。
我们都听过，凝血分为内源性凝血和外源性凝血两条途径。那么，什么是内源性凝血？什么是外源性凝血[1]？
根据凝血酶原激活物形成始动途径和参与因子的不同，凝血分为以上两条途径。
1. 内源性凝血途径: 指参与凝血的因子均存在于血管内的血浆中，由因子Ⅻ活化而启动。当血管受损，内膜下胶原纤维暴露时，可激活 Ⅻ 为 Ⅻa，进而激活 Ⅺ 为 Ⅺa。Ⅺa 在 Ca2+ 存在时激活 Ⅸa，Ⅸa 再与激活的 Ⅷa、PF3、Ca2+ 形成复合物进一步激活 X。由于因子 Ⅷa 的存在，可使 Ⅸa 激活 Ⅹ 的速度加快 20 万倍，故因子 Ⅷ 缺乏使内源性凝血途径障碍，轻微的损伤可致出血不止，临床上称甲型血友病。
2. 外源性凝血途径: 指启动该过程的因子来自血管外的组织，由损伤组织暴露的因子 Ⅲ 与血液接触而启动。当组织损伤血管破裂时，暴露的因子 Ⅲ 与血浆中的 Ca2+、Ⅶ 共同形成复合物进而激活因子 Ⅹ。因故称为外源性凝血途径。

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凝血报告如何解读？

1. 凝血酶原时间（prothrombin time，PT）
是指在缺乏血小板的血浆中加入 PT 试剂（含促凝血酶原激酶和 Ca2+），凝血酶原转化为凝血酶，导致血浆凝固所需的时间。正常值为 12 ~ 14 s，超过正常对照 3 s 以上有临床意义。
PT 用于监测凝血因子 Ⅱ、 Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ 的水平，主要用于抗凝药物的监测，以及获得性出血性疾病的检测，如 DIC、肝脏疾病和维生素 K 缺乏。
PT 测定是外源性凝血系统较理想和常用的筛选试验。
2. 活化部分凝血活酶时间 (activated partial thromboplatin time, APTT) 
是指 37 ℃ 条件下，以白陶土激活凝血因子 Ⅻ，以脑磷脂（部分凝血活酶）代替血小板第三因子，在 Ca2+ 参与下，观察血浆凝固所需的时间。测定值较正常对照延长超过 10 s 以上才有病理意义。
用于检测因为缺乏凝血因子 Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ，和内源性凝血途径受到抑制（包括狼疮抗凝物和治疗性抗凝药），所导致的出血性疾病；同时也可以检测凝血因子 Ⅻ 的缺乏。
APTT 是内源凝血系统较敏感和最为常用的筛选试验。
3. 国际标准化比值（international normalized ratio，INR）
是由患者的 PT 值与正常对照 PT 值之比和所用试剂的国际敏感度指数计算得出。正常值为 0.9 ~ 1.1 s。
INR 主要用于监测抗凝药物效果的指标，如华法林，或者评估凝血因子合成障碍患者的凝血功能，如肝硬化等。但目前 INR 被广泛用于临床评估凝血功能，因此其结果对预测出血风险的价值不大。
4. 凝血酶时间测定（thrombin time，TT）
不同实验室和试剂仪器所测得的 TT 正常范围有所不同，大多数情况下为 14 ~ 19 s。不同于 PT 和 APTT ，TT 不用于止血异常的初始筛查。
可直接反映患者血浆内肝素和类肝素抗凝物质水平，是预测患者病情预后的敏感指标。
5. 纤维蛋白原（Fibrinogen FIB）
FIB 即凝血因子 I，是血中含量最高的凝血因子，由肝脏实质细胞合成后释放入血清中，具有增强细胞间的桥联力和减少细胞表面负荷作用。
FIB 与肝细胞受损程度呈负相关，受损程度越重，FIB 值越低，但在轻型肝损伤时偶有增高，是凝血功能障碍较敏感指标。
此外，FIB 还可以用于评估 DIC 与遗传性或获得性纤维蛋白原性疾病。

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哪些因素会影响凝血功能检测结果

1. 生活习惯
饮食（例如动物肝脏类），吸烟、饮酒等也会影响检测；
2. 药物影响
1）华法林：主要影响 PT 和 INR 值；
2）肝素：主要影响 APTT，可延长 1.5 ~ 2.5 倍（进行抗凝药物治疗的患者，尽量在药物浓度降低或者药物过了半衰期后采血）；
3）抗生素：大剂量的抗生素使用可以造成 PT、APTT 的延长，有报道称青霉素含量达到 2 万 u/ML 血液时，可使 PT、APTT 延长 1 倍以上， INR 值也延长 1 倍以上（曾有报道静点头孢哌酮舒巴坦致凝血异常的案例）；
4）溶栓的药物；
5） 输入脂肪乳类的药品可对检测结果干扰，遇到严重脂血标本可以通过高速离心来降低干扰；
6）阿司匹林、双嘧达莫和噻氯匹啶等药物能抑制血小板聚集；
3. 采血因素：
1）枸橼酸钠抗凝剂与血液的比例通常为 1:9，并充分混匀。有文献报道，抗凝剂浓度的增加或减少都对凝血功能检测有影响，血液量增加 0.5 mL 时可缩短凝固时间；当血液量减少 0.5 mL 时可延长凝固时间；
2）一针见血，防止组织损伤，外源性凝血因子混入；
3）压脉带时间尽量不要超过 1 min，压脉带压得太紧或时间太长，会因结扎使因子 Ⅷ 和组织纤溶酶源激活剂（t-pA）释放，注入血液太用力也会使血细胞破碎激活凝血系统。
4. 标本放置的时间和温度影响：
1）凝血因子 Ⅷ、Ⅴ 及其不稳定，随着放置时间延长，保存温度升高，凝血活性逐渐消失，因此血凝标本采集后 1 小时内送检，2 小时内完成检测，以免引起 PT、APTT 延长；
2）不能及时检测标本应分离血浆加盖冷藏 2 ℃ ~ 8 ℃ 保存。
5. 中/重度溶血、脂血标本
发生溶血的样本具有与血小板 Ⅲ 因子相似的凝血活性，可以缩短溶血血浆的 TT、PT、APTT 时间，降低 FIB 含量。
6. 其他
低温、酸中毒和低钙血症均可导致凝血酶和凝血因子不能有效发挥作用 [2]。

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凝血结果异常就一定会出血吗？

正常人凝血功能的代偿能力强大，临床上，只要纤维蛋白原浓度 > 0.8 g/L，凝血因子活动度大于正常的 30%，凝血因子在正常水平的 40% ~ 50% 时候，血小板计数不小于 30 × 109/L．即使 PT 和 APTT 值有所延长，凝血功能仍可维持正常 [2]。
对一些获得性或者遗传性的凝血因子缺乏，上述指标可以出现假阳性或假阴性。
例如，仅是凝血因子Ⅱ缺乏时，患者可以出现 APTT 延长，却基本不存在浸入性操作或手术出血的风险；另外一种情况则是，当凝血因子 ⅩⅢ 和 α2-抗纤维蛋白溶酶缺乏时，患者的 PT 和 APTT 均为正常，但侵入性操作或手术却可以导致致命的大出血 [9]。
但是，有出血风险的人群一般平素会有出血史，例如鼻出血、牙龈出血、皮下出血等。所以询问病史很重要。

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凝血异常时为什么需要关注肝功？

肝脏是合成蛋白的主要场所，凝血因子多为蛋白质，因此肝脏是凝血因子合成的重要场所。当维生素 K 依赖因子缺乏时，可引起一系列的凝血因子缺乏；肝脏病变时，抗纤溶酶减少，纤溶酶活性增加，纤维蛋白溶解加速，可引起一系列的凝血因子缺乏；
肝功能受损时，血小板生成素合成减少，造成血小板质和量的改变，进而会出现凝血障碍 [12]。
首发：儿科时间
排版：春花
参考文献：

[1] 杨建平，杨德兴，杜斌.《病理生理学》[M]. 武汉：华中科技大学出版社 2011：100-102.

[2] 中华外科杂志编辑部. 肝胆外科患者凝血功能的评价与凝血功能障碍的干预的专家共识 [J]. 中华外科杂志,2012,50(8):678-683. DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2012.08.003.

[3] 赵祥文，肖政辉.《儿科急诊医学手册》[M]. 人民卫生出版社 2019（1）.

[4] 刘晓庆, 戴安卢, 张秀来. 凝血功能化验对预测出血风险的有限性 [J]. 医学信息,2014(5):100-100. DOI:10.3969/j.issn.1006-1959.2014.05.122.

[5] 陈国 , 梁荣伟 . 对比分析凝血四项检测的影响因素 [J]. 国际检验医学杂志 ,2012,33(19)：2369-2370.

[6] 戴庆忠 , 张瑜 . 影响凝血四项检测的因素分析 [J]. 国际检验医学杂志 ,2013,34(17)：2349-2350.

[7] 赵红纪 . 常见影响凝血四项检测结果的因素 [J]. 中国医学创新 ,2011,8(30):77-79.

[8] 林粤 , 王北宁, 韩玲霞 . 护士采集标本不合格对凝血指标检测结果的影响 ［J］. 中国误诊学杂志 ,2008,8(20):4844-4845.

[9] Deitcher SR. Interpretation of the international normalized ratio in patients with liver disease. Lancet 2002;359:47-8.

[10] 吴龙奇, 杜风田, 常立传. 肝硬化患者凝血抗凝血功能检查和分析 [J]. 中华肝脏病杂志,1998(2):101. DOI:10.3760/j.issn:1007-3418.1998.02.032.

[11] 孔祥菊. 肝病患者丙氨酸氨基转移酶与凝血五项联合检测的意义 [J]. 实用医技杂志,2006,13(21):3769-3770. DOI:10.3969/j.issn.1671-5098.2006.21.029.

[12] 蔡强,喻智勇.血小板与肝脏疾病研究进展[J].医学综述,2012(3):377-380.

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