1、固定方法的选择：开放性骨折固定方法的选择主要涉及内固定和外固定两种。Gustilo-AndersonⅠ度或Ⅱ度开放性骨干骨折可以选择扩髓或不扩髓的髓内针固定，也可用外固定器固定。开放性骨折选用钢板固定，总会不同程度的剥离骨膜加重软组织的损伤，另外它占据骨外，本身又是异物，钢板周围必然形成血肿包围，这包含了几乎所有的感染危险因素。资料不支持应用钢板固定开放性骨折。近年来开放性桡骨远端骨折应用外固定架加有限内固定已成为主流。其他部位的干骺端骨折如同桡骨远端骨折内固定联合外固定架固定，以最大限度地维持关节面的复位，而又应用尽量小的内置物。Ⅲ型开放骨折首选外固定已成定论。2、穿针外固定：
有了外固定架固定后所有开放性骨折的治疗就迎刃而解了。这是一种微创手术，能最大限度地减少对软组织的剥离，减少对已经损伤软组织的进一步干扰，也就最大限度地保护了软组织。外固定器固定既可作为终极治疗方法，也可以作为临时固定方法；既可以固定单一骨骼，也可跨越关节作为移动的牵引支具；既可以起到全身的创伤控制，也可用于局部的创伤控制。开放性骨折固定以应用骨圆针半针的外固定器固定为主。因为采用这种方法，手术时间短、固定可靠，最大限度地减小了对关节活动的限制，如果其他方面允许，稳定可靠的固定可以提供手术后早期下地活动的支撑力，也可以为二期皮瓣修复创面提供一个合适的环境，组合式外固定器可以根据骨折部位的不同采取不同的构型。3、外固定方法：
胫骨开放骨折的固定模式，这一模式包括多段骨折、干骺端骨折。对合并关节内骨折的开放性骨折，通过微创实现关节面复位简单固定后依然可以按照此模式固定（图1）。图2 按照此模式固定的病例。首先固定近端两段骨折，使之成为简单骨折再固定远端，双侧应用单边外固定架，干骺端交叉置针首先将两段骨折复位用微型固定架固定，逐渐简化。干骺端骨折近关节侧要交叉置钉，这样可以控制各个方向的应力，固定稳定。远端同理。穿针外固定的注意事项：
①针道感染，固定针松动。在软组织较厚的部位及邻近关节部位发生率高，与软组织与固定针相对运动，软组织受到固定针的激惹有关。需要在外固定技术和护理方面加强。
②外固定影响创面的修复。对策是在手术计划时合理的置针，第2节专门介绍皮瓣与外固定穿针。
③造成骨折延迟愈合等。这多与不熟悉外固定应用有关。关键在于没有对骨折愈合相关理论深刻理解，手术后没有对外固定及时调节，下地过晚，骨骼没有得到及时的物理和生理刺激，或没有及时纠正软组织平衡等（图3）。患者男，62岁，车祸伤，闭合性颅脑损伤昏迷。胫腓骨开放性多段骨折，近端为闭合骨折。Gustilo-AndersonⅢb型骨折。清创后首先使用直径4mm斜形外固定架固定远端骨折，牵引复位后再按照固定模式固定近端。游离植皮闭合创面。伤后1个月下地部分负重逐渐过渡到完全负重，骨折端承受应力刺激。8个月骨折愈合。外固定改内固定，涉及两个问题：①时间问题；②针道渗液或感染问题。什么时间去除外固定改为内固定感染率最低，有人认为针道有渗出改为内固定感染率会增加。1周内如果针道没有感染迹象，可以直接改为内固定。长时间应用外固定器固定再改为内固定要拆除外固定后改用石膏固定3周，俗称“养眼”。待针道愈合没有渗出后才能更换为内固定，且最好用钢板而不是髓内钉。抗生素应在伤后尽早使用。Patzakis和Wilkins早期所做的研究表明，及时地预防性抗生素应用是降低感染风险的最重要措施，创伤后超过3小时应用抗生素造成感染的风险是创伤后3小时内感染风险的1.63倍。该研究同时指出，不论是Ⅰ型还是Ⅱ型开放性骨折，在伤口闭合后仍需要进行抗生素覆盖性应用24小时。对于Ⅲ型开放性骨折，需在伤后连续使用抗生素72小时，但创面闭合后抗生素应用不超24小时。局部抗生素应用在近些年来也引起大家的广泛关注，如负载抗生素的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥珠用钢丝连接做成链珠，便于取出和标记，可在目标部位稳定释放抗生素。常用的抗生素有万古霉素、庆大霉素，有时可用利福平，或根据细菌培养结果选用合适的药物。局部抗生素应用联合全身系统性抗生素使用可以显著降低下肢的深部感染风险，对于Ⅲ型开放性骨折的效果最为显著。一般认为抗生素的释放时间是1～90天。表浅应用称为珠袋技术（bead-pouch）；骨缺损合并感染应用抗生素链珠充填，取出后腔内植骨称为Masquellet技术或诱导膜技术。对于抗生素种类的选择见表1。
表1 预防性应用抗生素建议肌腱、神经、血管等重要组织损伤，应争取在清创时采用合适的方法予以修复，以便早日恢复肢体功能。如上述重要组织无正常软组织覆盖则不可修复，待二期修复。在创面不稳定、坏死感染概率很大的情况下不建议做重建手术，这一点基层大夫要特别注意。清创手术目的是将开放性骨折转化为闭合性骨折，这是20年前的观点。人们经历了很多尝试，比如通过分离伤口边缘在张力下缝合皮肤来闭合伤口，皮肤戳孔形成网状扩张，以闭合伤口等。这些方法经常导致皮肤边缘坏死，伤口延迟愈合或继发坏死感染。随着显微外科的发展，各种皮瓣应运而生，闭合伤口已经不再是难题。很多的临床医生不愿意做再次清创，更愿意一次手术解决清创、修复血管神经、固定、植骨、一期闭合伤口所有问题。但是一旦感染对于病人就是灾难性的。10年前的观点发生改变，就是延迟闭合伤口，这在当时是一种新的理念。用加拿大Shatzsker教授的说法，一期完成所有手术、一期闭合伤口就好比是一个枪手用装有一颗子弹的左轮手枪做射击头颅的赌博。近几年有文献认为：对于Gustilo-AndersonⅠ型、Ⅱ型开放性骨折，清创后大多数创口能实现无张力一期闭合，ⅢA型开放性骨折清创后应用皮瓣也可能一期闭合创口，并且对患者进行认真细致的清创及预防性抗生素应用，早期闭合创面的效果还是比较理想的。所以不论一期闭合伤口还是二期闭合伤口，要视具体情况而定，如果不好确定，就果断敞开伤口，再次清创，尽早闭合（图4）。胫骨远端开放性骨折，清创后伤口张力不大一期闭合。二期植骨，伤后4个月骨折愈合，邻近关节功能基本正常。1、延迟闭合伤口：
密切观察伤口的变化及时调整治疗方案。这一点很重要，因为一旦出现伤口的产气荚膜杆菌感染将会给伤口及患者的生命带来灾难性后果，只有密切观察及时处理才会避免灾难的发生。软组织损伤严重，急症清创时无法完全确定软组织坏死情况，感染的机会较大。清创后可将周围软组织覆盖骨折处，敞开创口用无菌敷料湿敷，或应用VSD观察1～5天，期间可再次清创，或多次清创直到彻底清除失活组织。待创面稳定后，视创面情况可以选择游离植皮或皮瓣移植覆盖，有时候伤口消肿后可以直接缝合。也可应用皮肤牵张方法，对肢体肿胀较轻，皮肤缺损小的可以采用渐进缝合效果良好，比如开放性骨折合并骨筋膜室综合征切开减张的病例。不论是否使用负压创面治疗，开放性胫骨骨折皮瓣闭合时间尽量不晚于伤后7天。因为随着时间的推移，感染及其他并发症发生的风险会越来越大。2、保持创面湿润：
创面干燥的外露组织无论是骨、肌肉、脂肪都容易出现坏死，即便是不感染，治疗周期也会延长。在术后湿敷创面及早闭合伤口，应用VSD是一个很好的办法。Stannard等人的一项对骨折类型为Ⅲ型严重创伤进行的随机临床实验研究发现，使用负压创面治疗可显著降低总体感染率（图5）。患者女，42岁，车祸伤。胫腓骨开放性粉碎骨折，Gustilo-AndersonⅢb型骨折。清创后外固定架固定骨折，蝶形骨块清创中保护与之相连的软组织，在无骨膜的部位上一个微型抗滑钢板加克氏针固定，同时应用VSD。第一次手术后骨折向内成角，7天后二次手术矫正成角并附加外固定架，游离植皮闭合创面。伤后45天下地行走部分负重。骨折端一直有一1.5cm×0.8cm骨外露，伤后5个月外露的皮质骨自行脱落伤口自愈，伤后10个月骨折愈合。3、植骨：
在《骨折治疗原理》一书中Shatzker明确提出：开放性骨折因为骨折块骨膜剥离过多部分骨质或骨端易发生坏死，而死骨是不能愈合的，必须植骨。在开放性骨折中有时因为局部的软组织条件差或贴骨瘢痕，手术植骨风险大。也可以采用骨搬移方法治疗。如果没有明确的死骨令病人走路接受应力刺激，骨折也能愈合。上一例和以下的两例病人均为开放性骨折断端骨外露，经过负重实现骨愈合。在此之前，人们的理念是开放性骨折断端骨外露是不可能骨愈合的。秦泗河教授最近倡导的骨自然重建理念中提出的“力是骨的灵魂”，在这2例病人身上得到了充分体现（图6）。患者男，46岁，车祸伤。胫腓骨开放性多段骨折，Gustilo-AndersonⅢb型骨折，胫前动脉断裂，胫前肌群外侧肌群严重损伤。从第一张X线片可以看出软组织损伤后失去软组织的影像结构。清创后去除严重损伤坏死的肌肉组织，骨折复位固定，因为缺少前、外侧肌群，踝关节不稳给予关节锁定。创面游离植皮愈合，伤后45天下地行走。骨折端一直有一1.5cm×1cm骨外露。伤后10个月骨折愈合后取外固定的同时局部做转移皮瓣修复。总之，开放性骨折治疗中，最常见的错误是想通过一次手术解决所有的问题，应密切观察伤口的变化及时调整治疗方案进行个体化治疗。
关节开放性骨折脱位或关节开放性骨折临床上并不少见，处理原则和一般的开放性骨折相似，但因其关节特有的功能，所以处理起来有其特点。关节开放性骨折的治疗原则
1.关节面要求解剖复位，是关节面修复再生的关键，是关节功能恢复的前提。解剖复位防止关节面移位所致的应力集中，减少创伤性关节炎。
2.被动运动和主动间断运动对防治关节粘连促进关节软骨再生很重要。
3.稳定的干骺端固定，方可早期功能锻炼。
4.恢复干骺端力线，使关节面均匀负重，防止关节退变。关节开放性骨折的清创与一般的开放性骨折相同，但是关节内较大的带有关节面的游离骨块要复位固定。关节内骨折要一期复位，最好是拉力螺钉固定，固定原则是固定物要坚强稳定而且固定物要尽可能的少。干骺端的骨缺损，因为是开放性的不宜一期植骨，宜采用抗生素链珠填塞。创面稳定后二期植骨。固定可以视全身情况和局部的软组织情况而定。可以选用外固定器临时固定，后期改为内固定，比如Pilon骨折多在软组织肿胀消退后再二期手术切开复位内固定，也可以用外固定器作为最终固定。干骺端的骨块比较小，难以承受外固定器固定针，可以采用跨关节固定。但是选用外固定器作为终极治疗，则不可以用跨关节固定方法，一是妨碍关节活动引起关节面粘连退变；二是关节内骨折不能承受应力刺激易导致骨质萎缩以及骨不愈合，这一点容易被临床医生忽略。如果伤口不能实现无张力缝合，可以保持开放，但是关节面不能外露，关节囊要修复。关节周围血运丰富，软组织松弛，尽量在早期一周内闭合伤口（图7）。患者男，50岁，车祸伤。开放性胫骨干骺端骨折，骨折线延伸至关节。但是关节面移位不明显。清创后首先用克氏针和螺钉垂直骨折线固定以免其移位。而后按照干骺端骨折的固定模式固定。后两张图分别表示局部皮肤挫伤骨外露，行皮肤牵张法治疗，牵引正常皮肤覆盖创面。后两张显示，因为局部骨缺损骨延迟愈合，行胫骨中段截骨骨搬移治疗。
