胃痛诊治精粹

胃痛又称胃脘痛，是由外感邪气、内伤饮食情志、脏腑功能失调等导致气机郁滞，胃失所养，以上腹胃脘部近岐骨处疼痛为主症的病证。本病患病率高，在脾胃肠病证中最为多见，兼有泛恶、脘闷、嗳气、大便不调等。

《内经》早就记载有“胃脘痛”之名，如《素问·六元正纪大论》说：“木郁之发，病在胃脘当心而痛。”汉·张仲景《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治篇》涉及到胃痛的辨治，其辨治宿食之法，如“脉数而消者实也，此有宿食，下之愈”；“宿食在上脘，当吐之。”其辨腹满虚实之法，如“如按之不痛为虚，痛者为实”，也适于胃痛辨证。由其创立的大小黄芪健中汤、理中汤、吴茱萸汤、芍药甘草汤等，皆为后世治疗胃痛之有效良方。《景岳全书》强调“气滞”病机，主张治以“理气为主”。《明医指掌·心痛》提出了“胃脘湿热痛”的论点。《临证指南医案·胃脘痛》指出胃痛不仅与气滞关系密切，而必“久痛入络”，治疗当理气活血。

西医的急、慢性胃炎，消化性溃疡，胃痉挛，胃下垂，胃黏膜脱垂症，胃神经官能症等，以胃脘部疼痛为主时，可按本节辨证论治；而病毒性肝炎、胆囊炎、胰腺炎、肺炎、阑尾炎、心肌梗死、肾盂肾炎等疾病出现胃痛，应结合现代检查手段予以排除，不按本节辨证论治。

【病因病机】

1．寒邪犯胃　外感寒邪，内客于胃，或过食生冷，寒积于中，致胃气不和；若素体脾胃虚寒者，更易感受寒邪而痛发。

2．饮食伤胃　饮食不节，过饥过饱，致胃失和降，或恣食肥甘辛辣，过饮烈酒，造成湿热中阻，而致胃热作痛。

3．肝气犯胃　忧郁恼怒伤肝，肝气失于疏泄，横逆犯胃，致气机不畅而发生疼痛。

4．脾胃虚弱　脾胃主受纳和运化水谷，若饥饱失常，或劳倦过度，或久病脾胃受伤等，均能引起脾阳不足，中焦虚寒，或胃阴受损，失其濡养而发生疼痛。

胃痛的病位在胃，但与脾、肝、胆、肾关系密切。

胃痛总的病机为胃气失和，气机不利，胃失濡养。

胃痛早期多为外感、饮食、情志所伤，邪扰胃腑，多为实证。

胃痛后期多为脾虚、肾虚等，正气虚弱，胃失所养，多为虚证。

病久可由实转虚，虚实夹杂，常兼瘀血、湿热而错综复杂。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断

（1）主症：胃脘部疼痛。

（2）诱因：情志、饮食、劳累、受寒。

（3）病史：可反复发作，起病或急或缓。

（4）伴随症状：纳差、嗳气、反酸、脘痞等。

2．鉴别诊断

（1）胃痞：与胃痛之鉴别见表4-1。

表4-1　胃痛与胃痞的鉴别

（2）真心痛：老年人既往无胃痛史，而突发胃痛者，当注意真心痛发生。二者鉴别见表4-2。

表4-2　胃痛与真心痛的鉴别

（3）胁痛：与胃痛之鉴别见表4-3。

表4-3　胃痛与胁痛的鉴别

（4）腹痛：胃痛与腹痛之鉴别见表4-4。

表4-4　胃痛与腹痛之鉴别

【辨证论治】

辨证要点

（1）辨缓急：急者胃痛暴作，多因外感、饮食所致；缓者胃痛渐发，常由肝郁、脾胃虚弱、肝胃不和引起。

（2）辨寒热：寒者胃痛暴作，疼剧、拒按，喜暖恶凉，苔白，脉弦紧；热者胃痛急迫，灼热疼痛，烦渴喜饮，喜冷恶热，便秘溲赤，舌红苔黄少津，脉弦数；虚寒者胃隐隐作痛，喜温喜按，遇冷加剧，四肢不温，舌淡苔薄，脉弱。

（3）辨虚实：实证者新病、体壮者；胃痛且胀，大便秘结；喜凉，拒按；食后痛甚，痛剧而固定不移；脉实有力。虚证为久病、体虚者；痛而不胀，大便溏薄；喜温，喜按；食后痛减，痛缓而无定处；脉虚无力。

（4）辨气血：病在气分为初痛，胃胀且痛，以胀为主；痛无定处，时痛时止；按之无形；舌淡红，脉弦。病在血分为久痛，持续刺痛，痛有定处；按之有形；舌紫暗，脉涩。

（5）辨脏腑：病在胃，但与肝、脾、胆、肾有关。在肝者：胸胁胀满，心烦易怒，嗳气频作，发病与情志有关。在脾者：食少纳呆，大便溏薄，四肢不温，神疲乏力。在胆者：胸闷善太息，口苦，泛吐苦水，脘胀嗳气。在肾者：腰膝酸软，头晕目眩，形寒肢冷，小便清长。

治疗要点　以理气和胃止痛为总的治疗原则。但必须审因论治：邪实—祛邪；正虚—扶正；虚实夹杂—虚实兼顾。古人云：“胃以通为补”，“通则不痛”，此通包括散寒、消食、理气、泄热、化瘀、除湿、养阴、温阳等，体现了胃以通为补。使用辛香理气之品，应中病即止，不可太过，以免耗伤津气。

（一）寒邪客胃

1．临床表现　胃痛暴作，得温痛减，遇寒加重；恶寒喜暖，口渴不欲饮，或喜热饮；苔薄白，脉弦紧。

2．治疗原则　温胃散寒，理气止痛。

3．代表处方　良附丸：香附、高良姜各10克。

4．加减应用

（1）寒重者，可加吴茱萸、干姜、荜茇、乌药各10克，以加强散寒止痛。

（2）气滞者，可加陈皮、制香附各10克，木香6克，以加强理气止痛。

（3）若见寒热身痛等外感风寒表证者，可加香苏散，疏风散寒。

（4）若胃寒挟食滞者，症兼见胸脘痞闷不食、嗳气呕吐等，可加枳壳、神曲、鸡内金各10克，以消食导滞。

（5）若郁久化热，寒热错杂，可用半夏泻心汤，辛开、苦降、寒热并调。

（6）若胃寒轻症，可局部温熨，或服生姜红糖汤即可散寒止痛。

（二）饮食停滞

1．临床表现　胃脘胀满疼痛、拒按、吐食、矢气或便后减轻；嗳腐吞酸或呕吐不消化食物，其味臭腐，不思饮食、大便不爽；苔厚腻，脉滑。

2．治疗原则　消食导滞，和胃止痛。

3．代表处方　保和丸：山楂、云苓、莱菔子各20克，神曲、麦芽、法夏、陈皮、连翘各10克。

4．加减应用

（1）脘腹胀甚者，可加枳壳、厚朴、槟榔各10克，行气消滞。

（2）食积化热者，可加蒲公英20克，黄芩、黄连各10克，清热泻火。

（3）若大便秘结者，可合用小承气汤。

（4）若胃痛急剧而拒按、大便秘结、苔黄燥者，为食积化热成燥，可合用大承气汤，通腑泻热，荡积导滞。

（5）可辨证选用枳实导滞丸、木香槟榔丸。

（三）肝气犯胃

1．临床表现　胃脘胀满，攻撑作痛，脘痛连胁，嗳气、矢气则痛减，遇烦恼郁怒则痛作或加重；胸闷嗳气，喜长太息，大便不畅；舌苔薄白，脉弦。

2．治疗原则　疏肝理气，和胃止痛。

3．代表处方　柴胡疏肝散：白芍20克，柴胡、川芎、制香附、枳壳、生甘草各10克。

4．加减应用

（1）胃脘胀甚者，加青皮、郁金、川朴各10克，以加强理气解郁之功。

（2）若胃痛甚者，可加川楝子、延胡索、佛手各10克，加强理气止痛。

（3）嗳气频作者，加旋覆花10克，沉香4克（后下），以顺气降逆。

（4）理气药多香燥，如平素肝旺，或见舌质转红，则当少用，免伤胃阴液而致脘痛缠绵难愈。

（5）还可选越鞠丸、金铃子散等。

（四）肝胃郁热

1．临床表现　胃脘灼痛，痛势急迫；心烦易怒，泛酸嘈杂，口干口苦；舌红苔黄，脉弦数。

2．治疗原则　疏肝理气，泄热和胃。

3．代表处方　丹栀逍遥散：白芍、云苓各20克，当归、柴胡、白术、生甘草、煨姜、薄荷、丹皮各10克。

4．加减应用

（1）肝体阴用阳，阴常不足，阳常有余，此时内热最易伤肝阴。叶天士主张“忌刚用柔”，慎用香燥之品，可选用白芍20克，当归、香橼、佛手、绿萼梅各10克等理气而不伤阴的解郁止痛药。

（2）若肝胃郁热，迫血妄行，症见吐血，胃脘灼痛痞满，心烦便秘，面赤舌红，脉弦数有力，可合用泻心汤，以泻热降火。

（3）可合用左金丸，辛开苦降，疏肝清胃。

（4）根据辨证，可选用化肝煎、滋水清肝饮。

（五）瘀血停滞

1．临床表现　胃脘疼痛，如针刺刀割，痛有定处、按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚；或见呕血黑便，面色黧黑，妇女可见经闭；舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。

2．治疗原则　活血化瘀，和胃止痛。

3．代表处方　失笑散合丹参饮。失笑散：五灵脂、蒲黄各10克。丹参饮：丹参20克，檀香5克（后下），砂仁6克（后下）。

4．加减应用

（1）痛甚者，加延胡索20克，三棱、莪术、枳壳、木香（后下）、郁金各10克，以加强理气活血。

（2）呕血、黑便时，加白及粉（后下）、地榆炭、炒蒲黄炭各10克，田七粉5克（后下），以加强化瘀止血，并按血证辨其寒热虚实而论治。

（六）湿热中阻

1．临床表现　胃脘疼痛、嘈杂灼热感；口干口苦、渴不欲饮，头重如裹，身重肢倦，纳呆恶心，小便色黄，大便黏滞不爽；舌苔黄腻，脉滑数。

2．治疗原则　清热化湿，理气和胃。

3．代表处方　清中汤：茯苓20克，法夏、陈皮、生甘草、黄连、栀子、白豆蔻各10克。

4．加减应用

（1）热盛便秘者加蒲公英20克，生大黄（后下）、枳实各10克。

（2）瘀滞腹胀者，加川朴、枳壳、大腹皮各10克。

（3）若寒热互结，干噫食臭、心下痞硬，可用半夏泻心汤。

（4）可选用温胆汤、三仁汤。

（七）胃阴亏虚

1．临床表现　胃脘隐隐灼痛；似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结；舌红少津，脉细数。

2．治疗原则　滋阴益胃，和中止痛。

3．代表处方　一贯煎合芍药甘草汤。一贯煎：熟地黄、沙参、枸杞子各20克，麦冬、当归、川楝子各10克。芍药甘草汤：白芍20克，炙甘草15克。

4．加减应用

（1）若痛甚者，可加延胡索20克，香橼、佛手各10克。

（2）若脘腹灼痛，嘈杂反酸，可加左金丸。

（3）胃热偏盛，加生石膏、玉竹各20克，知母、芦根各10克或清胃散。

（4）日久肝肾阴虚者，可加山萸肉20克，玄参、丹皮各10克。

（5）可选用益胃汤、玉女煎。

（八）脾胃虚寒

1．临床表现　胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重；泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄；舌淡苔白，脉虚弱。

2．治疗原则　温中健脾，和胃止痛。

3．代表处方　黄芪建中汤：黄芪、白芍各20克，桂枝、饴糖、生甘草各10克，大枣5枚，生姜3片。

4．加减应用

（1）若泛吐清水较重者，可加干姜、法夏各10克，吴茱萸5克，以温胃化饮。

（2）若寒甚者，可用大建中汤或附子理中汤以温中散寒。

（3）脾虚湿盛者，可合用二陈汤。

（4）若兼腰膝酸软、头晕目眩、形寒肢冷等，属肾阳虚证，可加制附子（先煎）、巴戟天、仙茅各10克，肉桂5克（后下）或合用肾气丸、右归丸等，以助肾阳，温脾胃。

（5）若泛酸者，可合用瓦楞子20克（先煎），乌贼骨10克，吴茱萸3克。

（6）寒热错杂者，可合甘草泻心汤加减。

（7）痛发之时，可合用良附丸。

（8）痛止之后可用香砂六君子汤调理。

（9）根据辨证，可选用吴茱萸汤、厚朴温中汤。

【其他治法】

1．单方验方

（1）山楂15克，香附9克，水煎服，适用于食滞胃痛。

（2）干姜10克，砂仁6克（后下），炙甘草3克，适用于虚寒胃痛。

（3）桃仁、五灵脂、香附各10克，水煎服，适用于瘀血胃痛。

（4）乌贼骨8．5克、贝母1．5克，每次1．5～3克，每日3次，口服，适用于胃痛泛酸者。

2．针灸疗法　针刺足三里、中脘、内关穴能有效地缓解胃痛。

3．外治法　如推拿、敷贴、穴位压迫、穴位注射等疗法。

4．饮食疗法

（1）高良姜适量，南粳米50克，红枣2枚，砂糖适量，葱白2根，共煮稀粥，每日早晚温服，适用于脾胃虚寒者。

（2）沙参、玉竹各9克，大枣5枚，粳米60克，共煮稀粥，每日1次温服，适用于胃阴亏虚。

（3）黄芪20克，当归10克，鲤鱼1条，共煮至烂熟，每日1次，服汤，适用于瘀血停滞者。

（4）橘饼30克，鸡蛋2个，鲜田基黄50克，同放入锅内煮熟，去蛋壳后再煮片刻，煎至1碗，喝汤吃蛋及橘饼，每天1次，连服10～15天，适用于肝气犯胃者。

【预防调摄】

1．情志　避免烦恼、忧虑，以免损伤肝脾。

2．饮食　避免过饥过饱，饮食定时定量；避免肥腻、生冷、粗硬食物及辛辣、饮酒。

3．生活起居　劳逸结合，避免受寒着凉。（钟洪）