经方心裁（63）附子汤：崩漏

附子汤【原文】1．少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。《伤寒论》（304）2．少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。《伤寒论》（305）3．妇人怀娠六七月，脉弦，发热，其胎愈胀，腹痛，恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏。（文中未见方，后人认为此附子汤即《伤寒论》中的附子汤。）《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》【组成与用法】附子二枚，炮，去皮，破八片 茯苓三两 人参二两 白术四两 芍药三两上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。【功效】温经助阳，祛寒化湿。【医案】1．崩漏初诊：2005年7月27日。钱某，19岁，未婚，上次月经7月3日来潮，此次月经7月18日来潮，至今10天未净，经量多，色鲜红，夹血块，身倦乏力，腰腿酸软，嗜睡，下腹坠，空虚感。平素月经周期经常提前，15～30天一潮，7天净，偶尔经期延长至三十天方净。带下量多，色淡黄，稍有异味，纳可，寐安，小便正常，近因空调受寒之后大便溏薄。舌质偏淡，苔薄白，脉细。西医诊断：青春期功能性子宫出血。治法：温阳益气，健脾止血。方剂：附子汤合理中汤加味。淡附片5g 茯苓10g 党参20g 炒白术10g 炒白芍10g 炮姜6g 炙甘草6g 仙鹤草30g 荆芥炭10g 海螵蛸20g 艾炭5g，3剂。二诊：2005年7月30日。经水将净，色鲜红，大便改善，精神倦怠，舌脉如上。中药守上方党参改为30g，加炙黄芪12g，3剂。三诊：2005年8月3日。月经7月31日净，B超检查：子宫内膜厚度11mm，倦怠乏力头晕。舌淡红，苔薄白，脉细。黑归脾丸（《饲鹤亭集方》）加阿胶（烊冲）10g、仙鹤草30g，7剂。2．崩漏初诊：2006年11月2日。李某，26岁，月经10月6日来潮，10月16日净，10月21日阴道出血，至今未净，量少，褐色，伴腰部酸痛，纳差，寐欠安，二便正常。平素月经周期常延后，30～60天一潮，经量不多，经色鲜红，夹血块，7天净，经期小腹坠痛，有便意，恶心，呕吐食物，出冷汗，四肢冰冷，面色不华，持续1小时腹痛缓解。生育史：0-0-1-0。舌淡红，苔薄白，脉细。治法：温阳益气止血。方剂：附子汤加味。淡附片6g 茯苓10g 党参20g 炒白术10g 炒白芍10g 鹿角胶（烊冲）10g 仙鹤草20g 侧柏10g，4剂。二诊：2006年11月6日。进药一剂，阴道出血即净。【方剂比较】茯苓四逆汤与附子汤的比较：方    剂药     物    组     成茯苓四逆汤茯苓人参附子炙甘草干姜附子汤茯苓人参附子白术芍药茯苓四逆汤与附子汤均含有茯苓、人参、附子，而前方还有炙甘草、干姜，和附子组成了四逆汤，故温阳回阳之力更宏，后方则有白术、白芍，健脾燥湿，养血和营之效尤佳。【按语】附子汤原本是治疗少阴病出现“其背恶寒”，“身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者”的方剂，具有温阳健脾，逐散寒湿的功效。此外该方用于孕妇“腹痛，恶寒者，少腹如扇”者，也是取其温散寒湿，健脾和营之功。《张氏医通》曰：“世人皆以附子为堕胎百药长。仲景独以为安胎圣药，非神而明之莫敢轻试也。”余每于孕妇见有中寒者使用附子，亦未因之偾事者。案1为崩漏，经多困顿，腰腿酸疲，下腹空虚，大便溏薄，舌淡脉细，一派脾阳虚损之象。但患者并无手足逆冷，故首选附子汤而非茯苓四逆汤。附子汤配合理中汤后温脾作用增强，干姜易为炮姜，使其温经固涩的作用更为显彰。治崩之步法虽可分为三，而次递又不可拘一。案中1、2诊塞流与端本同用，末以澄源，此又不可不知也。案2亦为崩漏，症见量少褐色，腰痛，纳差，舌淡红，苔薄白，脉细，结合患者平时经期小腹坠痛，便意频仍，恶心呕吐，汗出肢冷，面色不华诸象，阳气不足已著，故用附子汤加鹿角胶、仙鹤草、侧柏，以温阳益气止血。由于附子汤与茯苓四逆汤的组成大体相同，故两方均可以治疗脾气虚弱，阳气不足的崩淋之症。