肾脏第 2 常见良性实性肿瘤，你还在诊断肾癌吗？

肾嗜酸性细胞瘤

肾嗜酸性细胞腺瘤是一种起源于肾近曲小管上皮细胞的良性肿瘤，其发病率占肾脏肿瘤的 3-7%。为肾脏第 2 常见良性实性肿瘤（第 1 位为血管平滑肌脂肪瘤）。大多数发生于 50 岁以上，男性稍多于女性。多由体检发现。嗜酸细胞腺瘤与肾癌的影像鉴别成为难点，影像科医生准确认识嗜酸细胞腺瘤的影像表现有助于提示诊断。

基本影像

肿瘤位于肾皮质区，向肾轮廓外突出，边缘清晰。可多发或双侧发生。肿瘤实质部分 CT 平扫可呈等、稍高或稍低密度，出血、坏死、囊变极少见，钙化可见。MR-T1W 病灶呈等或低信号，T2W 多呈混杂略高信号，亦可呈等或低信号。

主要特征 - 肿瘤内瘢痕

中央或偏心性瘢痕为嗜酸细胞腺瘤主要特征。瘢痕形态多不规则，可呈线状、Y 形、圆形或轮辐状改变，CT 呈低密度，MR-T1W 呈低信号，T2 多呈高信号。星芒状瘢痕伴辐轮状强化为最典型征象。

早期观点认为中央星状瘢痕是嗜酸细胞腺瘤的特征性表现，后来发现嫌色细胞癌和极少部分透明细胞癌也可有此征象。

增强特征

①肿瘤实质部分：增强扫描多于皮质期出现明显强化峰值，实质期保持较高强化（可略高或略低于皮质期），排泄期肿瘤密度或信号多低于肾实质密度「快进慢出」。部分肿瘤强化不典型，强化峰值可出现于实质期，或皮质期明显强化，实质期强化程度明显减低呈「快进快出」。

②瘢痕组织：完全或不完全填充式强化，少部分可不强化。

CASE 1

嗜酸细胞腺瘤。男性，63 岁。典型的星芒状瘢痕伴轮辐征。肿瘤实质各期 CT 值分别为：33 HU、142 HU、 141 HU、59 HU。瘢痕不完全填充式强化。

CASE 2

嗜酸细胞腺瘤。男，63 岁。不规则较大瘢痕。瘢痕完全填充式强化。

CASE 3

男，67 岁。嗜酸细胞腺瘤。瘢痕 T2W 呈高信号，增强扫描呈不完全填充式强化。

节段性强化逆转

文献报道动态增强时部分嗜酸细胞腺瘤中可出现节段性增强逆转，即皮质期病变强化明显的部分在排泄期强化减低，强化不明显的部分在排泄期强化明显。早期文献认为阶段性强化逆转是嗜酸细胞腺瘤特征性表现，后期发现该征象亦可见于肾癌，但更常见于嗜酸细胞腺瘤。但该征象仍具有一定参考价值。

CASE 1

女，52岁。嗜酸细胞腺瘤。各期CT值分别为39/116/140/77HU。强化峰值出现于实质期。该层面病灶后部示「节段性强化逆转」。

CASE 2

嗜酸细胞腺瘤。箭头所示「节段性强化逆转」

肿瘤钙化

有文献指出钙化可以提示肿瘤良恶性，若钙化发生于瘢痕的基础之上，提示良性肿瘤，若钙化位于病变实质区，则提示恶性病变。具有一定参考价值。

CASE 1

女，59 岁。嗜酸细胞腺瘤。增强扫描瘢痕呈不完全填充强化。其中瘢痕钙化进一步提示为良性病变。

椎形交界面

表现为病灶与正常肾实质交界面清晰呈锥形，这可能是由于嗜酸细胞腺瘤质地较软，生长受限所致。外生性生长的肿瘤出现锥形交界面提示肿瘤为良性可能。有一定参考价值。

CASE 1

女性，46 岁。嗜酸细胞腺瘤。锥形交界面。

无中央瘢痕的嗜酸性细胞腺瘤

部分嗜酸细胞腺瘤无中央瘢痕，且多出现在肿瘤较小时。直径>3 cm 的嗜酸细胞腺瘤更易出现瘢痕。

CASE 1

女性，59 岁。嗜酸细胞腺瘤。各期 CT 值分别为43HU、183HU、117HU、 75HU。强化方式亦不典型，很难与小肾癌鉴别。

主要鉴别诊断

①瘢痕为嗜酸细胞腺瘤最重要征象。嫌色细胞癌和极少部分透明细胞癌也可有此征象。主要依据强化方式不同鉴别。肾嫌色细胞癌血供不及嗜酸细胞腺瘤丰富，增强扫描嫌色细胞癌多呈轻-中度强化，强化程度远不如嗜酸细胞腺瘤明显。极少数透明细胞癌亦可出现纤维瘢痕且透明细胞癌也是明显富血供，但透明细胞癌因恶性程度高，易发生囊变、坏死及出血，增强扫描透明细胞癌多呈「快进快出」表现。节段性强化逆转、与肾实质锥形交界面、钙化和临床症状亦有助于与肾癌鉴别。

②无瘢痕的嗜酸细胞腺瘤多见于较小肿瘤，与肾癌鉴别困难。依据与肾实质锥形交界面、强化方式、节段性强化逆转等有可能提示诊断。

CASE 1

肾嫌色细胞癌。男，73 岁。无痛性肉眼血尿 2 天。亦可见中央瘢痕，瘢痕内钙化（钙化发生于瘢痕的基础之上常提示良性肿瘤，该例不典型）。结合强化程度较低、出现血尿提示嫌色细胞癌可能。

CASE 2

透明细胞癌伴瘢痕，极少见。明显富血供。

图片来源：Hou WB, Liu GH et, al. Stellate scar sign of renal cell carcinoma. Asian Journal of Urology (2015) 2, 244-245.

作者 | 乾坤

编辑 | 小雪球

责任编辑 | 晓倩

插图来源 | 作者提供