【门脉高压介入】我们是怎样完成常规TIPS手术的？
【名医小讲堂】
主讲医生：张子曙教授
拥有美国USMLE医学执照，美国最高级放射学执照ABR。湖南省首位影像介入学博士；芬兰kuopio大学医学院博士后。具有20余年放射及介入学工作经历，包括10余年欧美工作经历。曾担任美国Wayne大学医学院放射学助理教授，美国密西根大学放射学助理教授，现任中南大学放射学教授。致力于美国医疗精准化、规范化理念体系的引入，希望对从事放射与介入的临床、教学及科研工作者带来帮助。
术前准备
术前准备中需要强调，MELD评分必须小于18分，急性出血患者除外；INR小于1.5， 血小板高于50；TIPS常规采用全麻插管。
器械准备
1.穿刺套件，常用的有两种：RUPS 100，和Ring Set，两者的主要区别是穿刺针不同，前者为Rosch Uchida针，后者为Colopinto针。使用哪种穿刺套件没有硬性规定，由术者喜好而定；
2.180cm加硬超滑导丝。180cm导丝是TIPS操作的常用导丝长度，便于交换；
3.180cm加硬Amplatz导丝
4.180cm的Bentsen导丝
5.5F Cobra导管， 或者多功能导管
6.金标猪尾导管；
7.RIM导管，SOS导管，Cobra导管等，用于门静脉侧枝栓塞
8.微导管，用于门静脉侧枝栓塞
9.弹簧圈，无水酒精
10.支持导管（quick cross catheter， QC 导管），用于扩张门静脉穿刺点；
11.10mL螺口注射器若干；30mL螺口注射器2个（用于二氧化碳造影）
12.Viatorr支架
13.8mm X 4cm球囊导管
14.超声
15.连接管，用于连接注射器手推注入对比剂；
16.碘对比剂，利多卡因
17. 常规颈静脉穿刺针套件
18. 长鞘需要10F X 40cm，Ring set中自带的9F长鞘无法送入Viatorr支架！
这是RUPS 100套装组合的实物图，显示头端结构，总共四件套，分别是10F长鞘，10F扩张管，14G穿刺导管，0.038”穿刺针。
这是四件套组合的近段实物图。
上图为Ring set套装组合的头端结构实物图，为三件套，分别是16G穿刺针，9F扩张管，9F长鞘。
上图为Ring set三件套近段结构实物图。
Bentson导丝实物图。该导丝为非超滑直头导丝，软头较长，有15cm，用于肝静脉插管，也可用于穿刺成功后进入门静脉的导丝。值得一提的是，该导丝是0.035”弹簧圈的标配推送器。
RIM导管实物图，可用于难度较大的门静脉侧枝的插管，该导管是肠系膜下动脉的标配导管。
这是QC支持导管头端彩图，它的头端较细，在TIPS术中常规导管无法进入门静脉时使用。
这是QC导管的外包装。
操作步骤
我们以Ring set套装为例，介绍TIPS的步骤。
1.备皮，包括颈部备皮与腹部备皮，以备术中可能的门静脉穿刺植入门静脉标记物，或者施行gunsight法TIPS；
2.超声引导下颈静脉穿刺；
3.植入10FX40cm长鞘至IVC肝段；
4.经长鞘送入5F Cobra导管，在超滑导丝导引下行肝右静脉插管，在5F导管/导丝的支撑下将10F长鞘送入肝静脉。注意：超滑导丝穿透力强容易穿破肝脏包膜，建议轻柔，或者换用Bentson导丝；此外，必要时可以剪除Cobra导管的末端弯曲，易于肝静脉插管；
5.Cobra导管嵌入肝脏中央部位肝静脉末端，注入30%碘对比剂行肝血窦造影，证实肝静脉嵌入成功后，行二氧化碳造影，显示门静脉解剖；肝静脉嵌压测定没有硬性规定，多数术者常规不做；
经颈静脉肝静脉插管，行肝血窦造影，可见典型的肝血窦形态，肝血窦显示时肝静脉坎入成功的标志。
肝血窦造影证实肝静脉坎入成功后，行二氧化碳造影，成功显示门静脉右支的水平段。
6.取出Cobra导管，在10F长鞘中送入TIPS穿刺针；
7.透视引导下行门静脉穿刺。提高门静脉穿刺成功率的方法如下：1. 选择肝静脉近段为穿刺起点；2. 反时针旋转穿刺针；3. 加大穿刺针弯度；4. 门静脉内放置标记物，如12mm球囊，抓捕器等；5. 采用逆行穿刺，如使用gunsight技术；
8.门静脉壁很硬，因此针尖触及门静脉壁时， 可以有阻力，甚至阻力很大，如结石般硬度，常常可以有突破感；
9.门静脉穿刺成功后引入加硬超滑导丝，注意使用180cm长的导丝，否则交换长度不够；
10.将5F Cobra导管沿加硬超滑导丝送入门静脉系统。如果遇到阻力，可以用支持导管（QC导管），这种导管头段较细，容易进入门静脉；
采用TIPS穿刺针穿刺门静脉成功。
11.将加硬超滑导丝交换成180cm的Amplatz导丝；
12.沿Amplatz导丝送入金标猪尾导管至脾静脉近脾门处，将10F长鞘头段置于肝静脉/下腔静脉交界处，在右前斜30度下行肝静脉/门静脉同时造影；
金标猪尾导管门静脉造影显示冠状静脉曲张，并显示门静脉形态及穿刺点位置。
13.利用金标猪尾导管进行支架长度计算，方法如下：左侧TIPS=测量长度+0；经典TIPS=测量长度+1；C型TIPS=测量长度+2；采用该计算方法，上述病例的测量长度是6cm，因此，我们选用的指甲长度是6+1cm=7cm；
14.经长鞘和金标猪尾导管测压，得到门静脉/右心房压差；
15.Amplatz导丝送入门静脉系统，并送入8mm球囊行肝实质穿刺道扩张；
16.扩张后，将10F长鞘送入门静脉系统；
17.采用适合的导管行侧枝血管栓塞，常规方法是用弹簧圈减流，然后注入无水酒精栓塞侧枝血管；注意：所有侧枝血管必须栓塞，以防止TIPS术后复发性出血，也可以增加TIPS支架的血流，减少TIPS闭塞的可能；侧枝血管的栓塞需要在TIPS支架植入前完成；
18.植入Viatorr支架：将10F长鞘头段伸入门静脉约4cm；
19.将Viatorr支架沿Amplatz导丝送至长鞘头段，不要出鞘；
20.保持支架位置不动，退长鞘至肝实质穿刺道门静脉端（此时Viatorr裸支架部分打开）；同时回拉Viatorr支架直至遇到阻力；
21.通过长鞘侧管注入碘对比剂，显示肝实质穿刺道/门静脉交界处，以此作为Viatorr支架释放的定位依据；
22.透视监视下，主角右手拉住Viatorr支架，保持拉力，同时左手回拉10F长鞘至右心房/下腔静脉交界处；第一助手用左手拉直Viatorr支架的导管，右手反时针螺旋松解支架释放拉线，持续均匀拉线，释放支架的覆膜部分；
23.沿Amplatz导丝将8mm球囊送入，行常规Viatorr释放后扩张；
24.沿Amplatz导丝将金标猪尾导管送至脾静脉行TIPS术后造影；
25.造影后行门静脉/右心房测压，压差必须在12mmHg以下；
冠状静脉栓塞+TIPS植入后造影，结果满意。
TIPS是介入放射学中的大型手术，往往费时费力，我们将自己的TIPS操作步骤写出来，就是为了在保证安全的前提下，提高工作效率，更好的为患者服务。
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