胡希恕柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散医案

【组成】柴胡24g，黄芩9g，天花粉12g，生牡蛎9g，桂枝9g，干姜6g，白芍18g，当归9g，川芎6g，丹参30g，茯苓12g，苍术9g，泽泻18g，炙甘草9g，茵陈蒿24g。

【加减法】若上证见肝区痛剧者，加王不留行9g，葱须9g，旨在活血疏肝止痛；口舌干燥而烦渴不已者，加生石膏45g；肝功能已正常，而证犹不了了者，上方去丹参、茵陈蒿，适证加减他药，继服至症状消除为止。

【功用】疏肝祛瘀。

【适应证】无黄疸型肝炎，胸满胁痛，渴而不呕，身倦乏力，下肢酸软，或肩背痛，或腰痛，或头晕，大便偏干，舌苔白，脉弦细。

【胡希恕医案与临证心得】无黄疸型肝炎，其中也有急性肝炎，但多数则为慢性患者，其病程长，病情多变，治疗起来颇费心神。《灵枢·五邪》篇有“邪在肝，则两胁中痛，寒中，恶血在内；行善掣节，时脚肿。取之行间，以引胁下，补三里以温胃中，取血脉以散恶血，取耳间青脉以去其掣”的记载，颇似对无黄疸型肝炎的证治论述。胡先生治肝炎，即宗其义，确有良验。胡先生译释这段论述认为，前段是述其证，后段是论其治。肝炎患者多有肝脾大则胁中痛，肝区在右，本应右胁痛，剧则涉及于脾，故两胁中痛。寒中，即胃中寒，因肝病传脾，胃不和而寒停于中。恶血，即瘀血。恶血在内者，肝藏血而喜疏泄，肝病气郁，血液凝滞，因致恶血在内。行善掣节者，谓下肢酸软，行动则觉关节牵掣不利，由气滞血瘀所致。时足肿者，由于胃虚有寒，不能制水。取之行间，以引胁下者，谓刺行间穴，用泻法以疏肝。补三里以温胃中者，谓刺足三里穴，用补法以温胃中寒。取血脉以散恶血者，谓以针刺放血以散瘀血。取耳间青脉以去其掣者，谓放耳间静脉血以治行则掣节。此原是论述有关针灸的治疗大法，但其理也很近于内科的证治。基于以上的论述，结合临床观察，慢性无黄疸型肝炎病的形成，多为气郁而瘀，治疗既宜疏肝又须祛瘀。胃为生之本，肝病每使胃不和，治宜和之，和者当重视其胃气，不可使胃气有伤。胃气衰者，病必不除，胃气败则死。因此，疏肝、祛瘀、和胃三者，为治慢性肝炎的原则大法。不过胡先生特别强调：具体证治，还须细辨方证，他一再指出，方证者，方药的适应证，此本出自张仲景书，为用经方的准则。论中有桂枝汤证、柴胡汤证，柴胡汤证中又有小柴胡汤方证、大柴胡汤方证、柴胡桂枝干姜汤方证等，这些柴胡汤方证均有疏肝作用，然各有一定的适应证，如使用正确则得效益彰，如果用得其反，不但无益，反而有害。治疗肝炎，必须依据症状辨方证，然后选用适应的方药，才能治好肝炎。

【解读赏析】辨证施治既是来自于实践，肯定它是客观存在的自然规律。以是过去用之有验，现在用之也验，将来用之必然还验，这是无争的事实。不过时至今日，这种辨证施治的方式方法，仍然沉睡在张仲景的着作中，还没有人如实的把它揭示出来。唯其如此，也就不可能更进一步探究其精神实质了。

临床治则，此所谓治则，即通过六经八纲辨证的施治准则。太阳病：由于病在表，宜发汗，不可吐、下，如桂枝汤、麻黄汤、葛根汤等，均属太阳病的发汗法剂。少阴病：此与太阳病虽均属表证而宜汗解，但发汗必须配伍附子、细辛等温性亢奋药，如桂枝加附子汤、麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤等，均属少阴病的发汗法剂。阳明病：热结于里而胃家实者，宜下之；但热而不实者，宜清热。下剂如承气汤，清热如白虎汤。若胸中实者，则宜吐，不可下，吐剂如瓜蒂散。太阴病：里虚且寒，只宜温补，汗、下、吐均当禁用。如理中汤、四逆汤等，均属太阴病的温补法剂。少阳病：半表半里证，法宜和解，汗、吐、下均非所宜。如柴胡剂、黄芩汤等，均属少阳病的解热和剂。厥阴病：此虽亦属半表半里证而宜和解，但须和之以温性强壮药。如当归四逆汤、乌梅丸等均属之。

盖本方之述柴胡桂枝干姜汤方证，历来注家有的认为该方主“少阳表里未解”(《医宗金鉴》)；有的认为主“少阳病兼水饮内结的证治”(《伤寒学》)，仍属少阳病方证；有的认为属“厥阴合于少阳”(《伤寒论集注》)。从方药组成看，柴胡桂枝干姜汤的组成是小柴胡去半夏加栝楼汤的变剂，即去人参、大枣、半夏、生姜，加天花粉、桂枝、干姜、牡蛎而成。方中柴胡主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新，与黄芩为伍解烦热而治胸胁苦满。天花粉之润得牡蛎之收能滋液解渴。黄芩苦寒，伍干姜之辛温以理微结。桂枝、甘草治气冲并兼和外。甘草、干姜理中气以复津液。原有人参补中、大枣致壅满均非微结所宜而去之，故此治小柴胡去半夏加瓜蒌汤证、气上冲有微结或外不和者。

《医宗金鉴》认为：“少阳表里未解，故以柴胡、桂枝合剂而治之，即小柴胡之变法也。去人参者，因其气不虚，减半夏者，以其不呕恐助燥也，加瓜蒌以其能止渴，兼生津液也，倍柴胡加桂枝，以主少阳之表，加牡蛎以软少阳之结，干姜佐桂枝，以散往来之寒，黄芩佐柴胡，以除往来之热，上可制干姜不益心烦也，诸药寒温不一，必需甘草以和之。”柯韵伯认为：“此方全是柴胡加减法，心烦不呕而渴，故去参夏加天花粉；胸胁满而微结，故去枣加蛎；小便虽不利而心下悸，故不去黄芩不加茯苓；虽渴而表未解，故不用参而加桂，以干姜易生姜，散胸胁之满结也。”认为本方是由小柴胡汤变化而来，诸家看法是一致的。

当归芍药散始出于《金匮要略》，正所谓妇人孕后腹中疼痛及妇人腹中诸疾痛而设，药物由当归、白芍、川芎、白术、云苓、泽泻组成，疾系肝脾不和，夹有水气所致，以肝藏血，肝为血海，遂其情而畅达，然血生于中气，中者土也，土过燥不能生万物。土过湿亦不能生万物。经云：诸痛属于肝，以肝郁血滞，当以养血、润肝、益脾并举，芎、归、芍养血润肝，术、苓、泽补脾渗湿，使脾不为湿困，芎、归、芍和血行滞，使营卫调和气血通畅，共同体现养血、润肝、运脾法则，重用白芍，不但养血，更重要的是平补柔肝止痛。临床深刻体会当归芍药散实属要方，只要辨证准确，有是病用是药，凡血虚夹湿之证，据证用此处方，确可收事半功倍之效。