伤寒论学习：112条-118条

             钦中医经方学社讨论记录

主持人：覃秋玲老师

参与者：林佳明老师、高一萍老师、林利城老师、梁天、符英、刘敏、陈小芳、陈青、许永芳、覃秋玲及诸位同仁（不一一列举）

讨论伤寒条文：124条、125条、126条、127条。

各位老师、同仁们好，《伤寒论》是一部经典，几千年来塑造了几多名医，书中的每一个条文、每一个方子都意义深远，深入地理解它，都能指导我们临床实践，让我们在临床中能够如鱼得水，为了提高自己的医学水平、造福百姓这一共同目标，我们今晚是再次聚在一起，共同探讨书中的每一个条文，以期获得仲师的真传。我们逐条讨论，先讨论124条，请大家踊跃发表自己的见解。

124、太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满。小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。

林佳明：蓄血证的治疗，发狂与少腹硬满是重点，脉微是难点，小便自利是辩证的要点，脉微而沉，表邪内陷，有形成结胸可能。

陈青：124太阳病表证仍在，应见浮而非微而沉，说明外邪内陷入里，“所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。”“反不结胸”“小便自利者”说明邪结血分而非气分。“其人发狂者”“少腹当硬满”说明病邪较重，为瘀血重症，治以泄热破血逐瘀，方中水蛭，虻虫直入血络，善于破血逐瘀；大黄泄热逐瘀，推陈出新；桃仁活血化瘀。

许永方：124条：太阳病六七日，表证仍在，须当解表，反用下法。脉由浮变沉，太阳之表热由表入里，但没有造成水热互结的结胸病，而出现了瘀热郁结下焦的蓄血证，出现少腹硬满，瘀热上攻出现发狂。与太阳蓄水证相鉴别当从小便自利判别。蓄血证为热与血凝结，蓄水证为热与水结。当用攻下瘀血的方法，予抵挡汤主之。

覃秋玲：对条文124的理解

本条论述了蓄血重证的证治。太阳病六七日，表证不解，外邪循经化热入里，与瘀血互结而发病，邪热与瘀血结于下焦，且上扰心神，则见病人发狂、少腹硬满。脉微而沉，说明血蓄于里，气血受阻，导致脉搏有沉滞不起的现象，疾病以外邪内陷为主。“反不结胸”说明非实邪结于中上二焦。“小便自利”，则膀胱气化功能正常，知道并非是蓄水之证。综上所述，治宜破血逐瘀，方用抵当汤。

林佳明：结胸是水与热结于胸胁，反不结胸，说邪气没有结于气分，而是结于血分，有发狂与少腹满这两个瘀血症状。

陈小芳：124条，太阳为经，膀胱为腑，太阳病六七日之后，邪气传里，脉微沉，邪气在里。热结膀胱，热甚发狂，少腹硬满为血证。为瘀血与里热互结于下焦膀胱，当属实属阳属热属里。予咸苦之虻虫、水蛭除蓄血，苦寒之桃仁、大黄下热结。

林佳明：应该属于下焦蓄血，属于蓄血的重证，必须运用药力峻猛的虫类药破血祛瘀方能解决问题。

许永方：病发于阳而反下之，热入因作结胸。

高一萍：124条太阳表证之所以有可能“随经、“瘀热‘’，是因为本来太阳病表证无汗，若其表证汗多，热随汗泄，即使有热，但其热“随经”、“瘀热”的可能性则比较少。

林佳明：小便利说明膀胱气化是正常的，这就排除了水气病的少腹硬满，应该病在血分，所以下血乃愈。

林利城：太阳病，六七日表证仍在，脉当浮，今脉微而沉，是表邪内陷的体现，反不结胸，就是说也不是邪热内陷胸中，非结胸证。病人发狂、少腹硬满，是瘀热在下焦，小便自利者，表示膀胱气化正常，病不在气分，而在血分，治宜破血逐瘀，方用抵当汤。下血乃愈。

刘敏：对124条理解:太阳病入里，虽有表证，但脉为沉涩，说明外邪内陷，无结胸证（内陷之邪，结于胸膈），且病人出现狂躁，说明邪陷于下焦血分，血热互结为太阳蓄血证。因仍有表证，此为表里同病。但里急先治里，故用抵当汤破血逐瘀。

梁天：伤寒论124条太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。

分析：太阳表证仍在，误用下法，则里虚也，但未见胸痞，脉微而沉，里虚热往下行，变成了实热，内生淤血，其人发狂者，热结于下焦，是太阳的表邪与传入之热互相郁结在下焦，所以少腹当硬满，若小便自利，使血下行则愈，这里用的但抵挡汤，是因抵当汤证以逐血为主，桃核承气汤以逐热为主。

林佳明：抵当汤是治疗“蓄血证”和“妇人经水不利下”的方剂。@辛夷 表证没有了，主要体现下焦蓄血。

高一萍：本证不是内伤杂病之瘀血或癥瘕积聚等，而是太阳病发病中的一个急性过程。

林利城：都是一些活血化瘀的药，药物专一，比较好理解。本方用桃仁、大黄、水蛭、虻虫，都是活血破血之药，大黄用于本方应该用酒大黄比较好，泻下力弱，活血力强。

林佳明：水蛭味咸、苦，性平，虻虫味苦、微咸，性凉，均为生而嗜血，僵而活血之猛药，桃仁、大黄也是攻下逐瘀之品，故该方属于活血破瘀之猛剂。芒虫你们用过么？

林利城：没用过。

许永方：海陆军都有了。这可以理解为淤血体质与邪热相结吗？

林利城：不知道医院有没有芒虫，没有芒虫的话，应该可以用土鳖虫。

许永方：这类病人会不会有血自下而愈的可能？

林佳明：会。

高一萍：瘀血去，热随血泻，邪热清散，符合第90条“若先下之，治不为逆”之意

输卵管阻塞　

初诊：2006年8月2日。吴某，35岁，因继发不孕2年就诊，月经周期规则，经量中等，5天净。末次月经7月24日来潮。生育史：0-0-1-0。输卵管碘油造影提示：右侧阻塞，左侧通而不畅。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈轻度炎症，宫体后位，正常大小，活动，质地中等，轻压痛，两侧附件压痛。西医诊断：（1）继发不孕。（2）右侧输卵管阻塞，左侧输卵管欠通。（3）慢性盆腔炎。（4）慢性子宫颈炎。

治法：活血化瘀，清热理湿。

方剂：三七红藤汤（经验方）合抵当汤。

三七4g     红藤30g  莪术12g   三棱12g

皂角刺15g  制乳香5g  制没药5g  蒲公英20g

败酱草20g  丹参15g  石见穿30g  路路通12g

水蛭10g    虻虫5g   桃仁10g   制大黄10g，7剂。

林利城：蓄血重症，可能难一些

林佳明：上次有个病人，别人开了大量的芒虫，后来月经来了很多，下血的力量还是很重。

我也没有用过。

林佳明：陈青还记得那个病人吗？我刚找了下，找不到了。

陈青：没有印象了

刘敏：表证仍在不是？

林佳明：@辛夷 后面脉微而沉，表以内陷。

许永方：脉沉说明已经经过他医误治了。

林利城：嗯

许永方：入里了。

刘敏：嗯嗯～理解错误

经量过少　

初诊：2006年6月27日。黄某，22岁，未婚，月经6月24日来潮，经量过少，一天即净，今晨又见少量出血，经色鲜红，大便秘结，3天一解。舌淡红，苔薄白，脉细。　

治法：活血攻下行经。　　

方剂：抵当汤合下瘀血汤加味。

水蛭10g    虻虫5g     桃仁10g   制大黄10g

地鳖虫10g  益母草30g  川牛膝30g  丹参20g

3剂。

二诊：2006年7月1日。经行4天，经量仍少，大便秘结。舌稍红，苔薄白，脉细。

中药守上方加大腹皮20g，3剂。

三诊：2006年7月8日。进药2剂，经量转多，已经达到正常经量，经水昨天净。

林佳明：125、太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬。小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也。抵当汤主之。

陈青：125身黄、脉沉结、少腹硬”既可见于水热互结于下焦，也可见于瘀热互结于下焦，其辩证的依据在于小便利否。小便不利，为水热互结，气化失司；小便自利，同见其人如狂，则为蓄血证。

林佳明：125条蓄血重证，由于血瘀的程度重，会影响新血内生，导致血不能外荣肌肤。

许永方：本条论述瘀热致发身黄，脉沉而结是气血凝滞不利的脉象，与湿热发黄鉴别，当从小便利与不利判断。

覃秋玲：对条文125的理解。

本条承接124条，补叙了蓄血重证的脉象。脉沉结与124条脉沉而微类似，是气血运行不利，脉搏沉滞不起的现象。

进一步说明蓄血证的辨证要点为：脉沉结，少腹硬，小便自利，其人如狂。如四者具备，则为蓄血证。小便自利的辨证意义，是在少腹硬满的前提下，如见小便不利，则可能考虑为蓄水证；如果小便自利应多考虑蓄血证。

蓄血身黄是瘀血停滞，营气不能疏布所导致。蓄血身黄以肤色暗黄为特征，一般眼睛和小便不黄。湿热发黄多为小便不利，一般神智正常，其胀满多在大腹；而蓄血身黄多为小便自利，神志错乱，如狂或发狂，其硬满多在少腹，应加以鉴别。

林佳明：出现身黄的现象，血结在下焦，经络血行不畅，脉是沉结的，少腹硬满

陈小芳：125条太阳病身黄、少腹硬、脉沉结，小便不利，当辨热结于胃，湿热熏蒸而发黄；今小便自利，其人发狂，为热与血结于下焦的“抵当汤”证。

梁天：伤寒论125条太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬。小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。

分析：太阳病，身发黄色，内有湿热或者内有淤血，又见脉沉结，知其人气血运行不畅，少腹硬满，这里应是湿热，故使小便利热从下行则愈，但若小便自利，又见其人如狂，是血证，当以抵挡汤。

林利城：太阳病身黄，是瘀血内结，血色不能外现的表现，脉沉结，少腹硬，是瘀血结于下焦，小便不利者，影响到膀胱气化功能，邪在气分，不在血分。小便自利，其人如狂者，邪不在气分，在血分，所以当用抵当汤活血破瘀。

高一萍：“中焦受气取汁，变化而赤是谓血”，血本赤色。本证热与血互结，瘀于下焦，“瘀”被热灼，熏蒸于肤表，变蒸为黄色。黄色与紫色、青色、黑色都是血之变色，都是不同条件下的“瘀”的外征。

许永方：水热郁结下焦会有少腹硬？

林利城：水热互结于下焦，影响膀胱气化功能就会小便不利。有有行之邪就可以硬。

林佳明：小便利于不利是发黄与蓄血鉴别要点。

林佳明：126、伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也。当下之，不可余药。宜抵当丸。

陈青：126结合桃核承气汤及抵当汤的条文，现患者少腹满，无少腹急结、硬痛，无如狂或者小便自利，说明病症较缓，为蓄血证的缓证。治宜功逐瘀热，峻药缓缓图之。抵当汤和抵当丸药物相同，抵当丸减少水蛭，虻虫用量，加大桃仁。

许永方：本条论述蓄血证的轻证，热与血凝结都较轻，故予抵当丸缓攻瘀血。

本方与桃核承气汤、抵挡汤鉴别：热重于瘀的桃核承气汤，瘀重于热少腹硬满的用抵挡汤，瘀热皆轻少腹满而不硬的用抵挡丸。

陈小芳：126条，伤寒有热，腹满，小便不利，当属阳明，胃热不行津液；今小便自利，当为蓄血。无发狂，知热不甚，用抵当丸。抵当汤与抵当丸两者用药相同，但用量与剂型却不同，故主治也不同。抵当汤用量大而且为汤剂，故其药力峻猛，取效迅速，用于治疗蓄血之重证且病势较急者，临床可见其人发狂，少腹硬满，身黄，脉沉结或沉微。而抵当丸方中水蛭、虻虫用量减少三分之一，且改汤剂为丸剂，攻逐瘀血力量缓和，用于治疗蓄血重证，但病势较缓者。

梁天：伤寒论126条伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。

分析：这一条和上一条接近，伤寒，有的前提下，少腹胀满，若属于蓄水，应当小便不利；现反利者，为有血也，由于血瘀，应当下之，宜抵当丸。

林佳明：下焦蓄血病势缓，改汤为丸

曹丽君：血於于里，肝藏血失常，胆汁不循常道。

下焦，是肝肾，大肠小肠，膀胱，子宫，前烈腺。

肖春宏：会不会下淤血，变成出血呢？

曹丽君：不会。

高一萍：和抵挡汤证对比，本证只是少腹满，还没到“硬”的程度，故改为抵挡丸，并对药物用量进行调整。

林利城：伤寒有热，少腹满，邪在下焦，邪在气分则小便不利，今小便自利，是在血分也，当下瘀血也，用抵当丸，抵当丸量比汤剂少，且丸药缓图，考虑本病是蓄血轻症，结合前文，本条文未言发狂，考虑抵当丸证无发狂，故称为蓄血轻症。

林佳明：伤寒论方

49、抵当丸 4味 水蛭二十个(熬)，虻虫二十个(去翅足，熬)，桃仁二十五个(去皮尖)，大黄三两。

上四味，捣分四丸，以水一升，煮一丸，取七合，服之。晬时当下血。若不下者更服。

辨太阳病脉证并治（中）第六

126、伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也。当下之，不可余药。宜抵当丸。

林佳明：127、太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。太阳病篇中最后一条。

陈青：127在外感疾病过程，若饮水过多可能会引起水停之证，其有饮停中焦，下焦之分。若脾胃运化弱，膀胱气化功能尚可，小便通利，水饮易停中焦，证见“心下悸”，可予茯苓甘草汤。若膀胱气化功能失司，小便少而复被水伤，易致下焦蓄水，证见“必苦里急”，可予五苓散。

高一萍：《伤寒论》从小便利与不利，作为蓄水和蓄血辨证之重要标志，这仅仅是言其常，而未能尽其变，假如瘀血阻滞影响气化功能，不仅可以见小便不利，还可见肿满之疾。如：风心、肝硬化腹水、肾功衰竭等。

陈小芳：127条，饮水多而小便自利，津液通畅，但饮水多腹部胀满故觉心下悸，即胃部的不适；而饮水多小便不利，水蓄于下焦，津液不行，“苦里急”，少腹部有急迫不舒满硬之感。

梁天：伤寒论第127条 太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。分析：太阳发病，若小便利，饮水多就是伤于水，也就是西医所说第“水中毒”，引起脱水低钠症，则引起心下悸动不安，若小便不利，则是水蓄积于体内就会出现胀满、难受，叫必苦里急。

许永方：饮水多，伤于水，小便利，水还有出路，水停心下出现胃脘部悸动不安，出现了不渴的茯苓甘草汤证。若小便少者，造成水停下焦气化不利的五苓散证。太阳蓄水可由太阳表热入里膀胱气化不利，还有由饮水过多，伤水，引起的小便不利，少腹苦急。

林利城：饮水多，胃里停水，就心下悸。饮停胃中，不影响膀胱气化功能，故小便利，小便不利，是水蓄膀胱，水液不能外排，膀胱胀满，就会里急。

覃秋玲：对条文127的理解

本条论述小便利与不利，辨水停中焦与水蓄下焦。太阳病，小便通利，因饮水过多而致胃腕部悸动不安，是水停中焦，脾胃运化水湿功能失健所致；若饮水过多而小便量少，又见小腹部急迫胀满，则是水蓄下焦，膀胱气化功能失职所致。

本条提示鉴别水停中焦与水蓄下焦，小便利而证在心下者，为水停中焦；小便量少不利而证在小腹者，则为水蓄下焦。水停中焦者，宜用茯苓甘草汤治之；水蓄下焦者，宜用五苓散治之。

许永方：伤寒，汗出而渴者五苓散主之，不渴者，茯苓甘草汤主之。

高一萍：127条饮水多必心下悸 饮水过多，虽气化正常，小便暢且多，然终因气化不及，导致一时性的水不化气，水气凌心，引起一过性的心下悸。故太阳病，不论未发汗或发汗后，若欲饮水，只能少少与饮之，不可“多饮水”。

林佳明：太阳病有小便利与不利的存在，又从太阳阳明的脾约证小便数大便硬可知，是因为小便数而至大便硬，小便数至亡津液，大便因硬是转属阳明，此转属阳明是因为太阳，而此太阳之因是小便数，可见这个太阳也在管小便的。

许永方：@钦州-高一萍 老师，这个心下悸是指胃脘部的不适还是指心悸而已？

高一萍：@广西防城—许永方 ，我认为是心悸。

曹丽君：我认为，（饮水多）小便少者，必苦里急也。

高一萍：里急指在大便作“里急后重”，在小便则“里急滴沥”

林佳明：各位同道，今晚我们就讨论到这里了，大家有什么好的医案，也可以发上一起供大家学习，谢谢每个人。