干姜附子汤方证、病机分析
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干姜附子汤证为阳虚阴盛，虚阳欲脱之烦躁证。仲景分析此证之理应用以下几种方法。①抓主症辨证法：主症为“烦躁”、“脉沉微”。汗下误治，阳气骤虚，阳虚阴盛，昼日虚阳得天阳之助，妄与阴邪相争，故昼日烦躁不得眠。所谓“夜而安静”，犹如“但欲寐”，缘夜间阳气随天阳的潜敛，而显更加虚乏。“脉沉微”为阳虚阴盛，虚阳欲脱之象。②排除法：原文“不呕、不渴、无表证”。不呕，病不在少阳; 不渴，不在阳明; 无表证，不在太阳，故可除三阳病。“身无大热”，示阴寒内盛，无虚阳外越之象。故诸“不”“无”之症，均有类证鉴别意义。③时相辨证法：据病情增减与时令相关，因时辨证，“烦躁昼甚夜轻”，以昼与夜、烦躁与安静论亡阳急证之救治。本条的意义: 用烦躁与安静相悖，以明正气存否对病证的影响。烦躁虽病态，却明正气尚存之机；安静虽平和，却为正衰之征。④“坏病”证治辨析：“坏病”因误治，变证蜂起，病情变坏，证候错综复杂，难以六经证候称其名者。干姜附子汤方证为“坏病”之一，仲景列举之，意在明“坏病”之辨治。《伤寒论》第37 条谓“太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝汤不可与也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。”此为“坏病”证治提纲。“坏病”是因为误汗、下、吐、温针等所致。故应“观其脉证，知犯何逆”，分析临床证候，辨明病变本质，后“随证治之”。坏病见有“烦”或“烦躁”者：其一本条干姜附子汤方证之“烦躁昼甚夜轻”，属阳虚阴盛，虚阳欲脱之证；其二第69 条茯苓四逆汤证之“病仍不解，烦躁者”，属汗下误治后阴阳两伤之证；其三第71 条五苓散之“胃中干，烦躁不得卧”属汗出过多胃中干燥所致之证；其四汗吐下后，余热未尽，留扰胸膈而见“虚烦不得眠”之栀子豉汤证。（章浩军,范文东.《伤寒论》干姜附子汤方证的临床意义[J].中医药通报,2014,13(06):16-18.）
干姜附子汤由干姜、附子两药组成, 主治发汗、下之后，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴( 无少阳、阳明证)，无表证，脉沉微，身无大热者(《伤寒论》61 条)。此方为少阴阳微、虚阳外扰，昼日烦躁较甚, 不得安眠, 入夜则较安，病情较急者设。此方证之所以不用四逆汤，而用生附子、干姜浓煎一次顿服, 因病情较急, 故去甘草甘缓守中, 俾回阳救急之药力单刀直入, 药性较四逆汤更峻。对照治少阴下利、厥逆无脉之危症用白通汤及白通加猪胆汁汤, 亦均不用炙甘草, 则可得到印证。附子、干姜皆是辛热药, 同有回阳温寒作用。生附子回阳救逆, 温肾助阳, 祛寒止痛，归心、肾、脾经。干姜回阳、温中、温肺化痰，归心、肺、脾、胃经。两药相比较则生附子以温肾寒、壮肾阳为主，干姜则归肺脾二经以温中为主。干姜附子汤证属阴证、里证、虚证、寒证。凡有少阴病见证，其烦躁一症昼甚夜安较为特殊者，适用本方。干姜附子汤、甘草干姜汤皆是四逆汤减味方。干姜附子汤用附子、干姜两药, 其中附子是主药, 干姜为辅, 以温肾阳为主, 是少阴病方。甘草干姜汤用干姜、甘草两药, 为理中汤之半, 其中干姜是主药, 甘草为辅, 以温脾胃为主, 是太阴病方。（张志民,李锐.从甘草干姜汤、干姜附子汤谈张仲景制方用药的一些特点[J].中医杂志,1983(11):4-6.）
研究本方, 笔者主张：①非亡阳, 阳脱；②该方不属于四逆汤类方，病机不同；③阴虚存在。先从整体来说, 四逆汤与干姜附子汤病机不同，非四逆汤的“变剂”或“加减法”, 因寒在阴分与寒在阳之经腑病位不同，病证不一；从而用药思路不一，四逆汤中炙甘草补益五脏之气, 使三阴经之经气增强, 阴气外出顺接阳气，且炙甘草兼有君、使两功。通经驱寒，用生附子，得炙甘草之内应，则阳气可入里，阴厥可除。因此寒邪入阴分必用炙甘草，入阳经腑则不用。另若出现四逆、下利、呕可判断为阴厥，使用四逆汤，本证并无这些情况。（曹垠焱,张亮,李中正.干姜附子汤刍议[J].河南中医,2007(11):6.）
下法伤里阳，发汗伤表阳，内外俱虚，昼日阳气用事，虚弱之阳得阳气之助虚阳外浮，烦躁不得眠；夜晚阴气用事，虚损之阳不敌强阴，反而安静。不呕不渴，是无里证，阳虚气不上冲故不呕，阳虚不用水，故不渴。脉沉微是阳气将脱之脉，阳虚则寒，故身无大热。通读条文不难看出，此证实乃坏病。因为医者辨证不明，失治误治导致阳气将脱，不急以回阳救逆，恐阳气去而不返。故清代医家王子接在其《绛雪园古方选注》论干姜附子汤:“救太阳坏病转属少阴者，由于下后复汗，一误再误，而亡其阳，致阴躁而见于昼日，是阳亡在顷刻矣”。诚如清·吕震名在《伤寒寻源》中说:“按下后则阴气盛而阳已虚，复发汗以散其阳，则虚阳扰乱，故昼日烦躁不得眠也，夜而安静，非吉兆也，止以入夜纯阴用事，而衰阳欲躁扰不能也，此法不用甘草，较四逆汤尤峻，取其直破阴霾，复还阳气，必审无呕渴表证，脉沉微身无大热者，则烦躁的为虚阳扰乱之烦躁，乃可主以此方而不至误用也”。陈修园在其《长沙方歌括》也说:“蔚按。太阳底面便是少阴。太阳证误下之。则少阴之阳既虚。又发其汗。则一线之阳难以自主。阳王于昼。阳虚欲援同气之救助而不可得。故烦躁不得眠。阴王于夜。阳虚必俯首不敢争。故夜则安静。又申之曰。不呕不渴。脉沉微。无表证。身无大热。辨其烦躁之绝非外邪。而为少阴阳虚之的证也。证既的则以回阳之姜、附顿服。何疑”（赵春江,蔡辉,常文静,赵凌杰,朱凯媛,徐子涵.小议干姜附子汤[J].四川中医,2016,34(04):28-30.）
整理丨敏哥
校对丨蔓
图片丨菟丝子