【每周一例】100期讨论实录 如此光滑肺门包块
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肺部影像联盟
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binby:
无症状，支气管没看到阻塞和镜检未见异常，肿标阴性，反而觉得和血管交界面密切有点不整齐，有点快进快出的轻度强化，比较均匀，边缘光滑，考虑恶性，血管肉瘤？奇怪的是延迟反而比平扫还低？鉴别淋巴瘤，其次神经内分泌肿瘤，但觉得不大像
哦落花时节:
中年男性，无症状，体检发现，实验室各项指标正常，右肺门旁站位，浅分叶，边界清楚，血管及支气管推移为主，支气管镜未见异常，提示支气管外来源，鳞癌、类癌不考虑，增强强化较均匀，无明显坏死，首考良性，与叶间裂关系密切，提示胸膜来源，SFT？血管贴边，PSP？密度较均匀，错构瘤暂不考虑，疑似侵犯血管，肉瘤？还有低分化腺癌也要考虑，综上：考虑SFT、PSP，鉴别恶性，肉瘤、低分化腺癌。肺门旁肿块，如果取病检，从哪个支气管取更方便？与多个支气管血管相贴，手术风险较大，而边界清楚，是否意味着能完整切除？还有就是这个肿瘤对血管有侵犯吗？
joyzhy:
年轻男性 体检发现占位，CT右肺占位，跨上叶及中叶生长，类圆形，密度均匀，边缘光滑，增强扫描动脉期轻度-中度强化，首先定位 临近支气管呈推移改变，未见明显进入，需要薄层仔细区分，考虑肺外；其次，增强扫描轻度强化，整体均匀，倾向良性，这个位置有血管、神经、胸膜、淋巴结，看强化，首先考虑神经鞘瘤>孤立性纤维瘤>支气管囊肿。
小赵:
青年男性，体检发现，支气管镜未见异常。右肺门旁跨叶裂肿块，界清，光滑，无分叶毛刺，未见钙化及脂肪，与支气管关系密切，但未见明确阻塞。增强扫描中度均匀强化，未见坏死。考虑CD，鉴别PSP，SFT。
若晗:
右肺中叶病灶，病灶周围较圆钝，动脉期强化明显，静脉期几乎无强化，考虑良性可能性大，CD可能
宇宙:
病例1右肺门区类圆形肿块，边缘光滑，密度均匀，支气管截断，轻度强化，考虑恶性
binby:
觉得有一支血管是在病变中央像蒂一样的，肺门局部和大血管交界面也有点不整齐
me:
右肺门类圆形肿块，病变边缘平直、光滑，部分略彭隆，近端与右肺动脉黏连，局部可见尾征，肺门淋巴结肿大不明显，叶间裂无明显异常。临床男性,41岁，无症状，体检发现，考虑:小细胞肺癌？
段建民:
中年男性，发现右肺占位，右肺中叶肿块，边缘规整，考虑不除外恶性病变，小细胞肺癌？
金豆:
右肺门旁肿块，边界清，支气管截断，均匀强化，恶性，大细胞，鉴别SFT。
必有路:
男性，41岁，体检发现，右肺中叶团块，边缘光滑，支气管堵，肺野有阻塞透亮度增高，轻度强化，静脉期流出较为明显，考虑神经内分泌癌（类癌？大细胞？），鉴别成人肺母
注：如果支气管没事，考虑PSP可能
Sugar阿Q:
右肺门肿块，边缘光滑，密度均匀才，增强扫描呈渐进性强化，边缘相邻血管边缘稍毛糙，考虑良性，PSP？CD？错构瘤？
邮差:
右肺中叶占位，边界清，圆型，PSP要考虑
巴伟:
青年男性，右肺门旁跨叶裂肿块，与支气管关系受压改变，无明显阻塞，无分叶毛刺，未见钙化及脂肪 增强扫描轻度均匀强化，未见坏死。先考虑良性病灶，PSP，错构瘤，SFT。低度恶性待排，
binby:
流出型强化，按理应该还是恶性多
张小林:
感觉像是恶性肿瘤，类癌？
采莲:
中年男性，左肺下叶类圆形肿块，边界光滑，密度均匀，浅分叶，支气管推移，良性肿瘤有是PSP，错构瘤，sft，CD等，恶性有神经内分泌肿瘤，类癌，鳞癌等。总体考虑良性可能性大。
看图说话:
类圆形肿块，密度均匀，气管堵塞，边缘光滑，膨隆，考虑:小细胞肺癌，类癌？
何红贤:
中年男性，右肺中叶占位性病变，边缘光滑，内部均匀，考虑肺良性肿瘤
衡妈:
右侧肺门区一实性密度病灶，边缘圆钝，密度均匀，病灶内未见明显血管支气管影，边缘未见明确血管贴边征，中年男性体检发现，无症状，支气管镜正常，倾向良性病变，肺门区CD，PSP，鉴别放个低度恶性肿瘤
蓝天白云:
类圆形占位，支气管截断，轻度强化，低度恶性， 考虑支气管来源，粘液表皮样癌，腺样囊性癌，类癌三兄弟
那个人:
中年，没症状，咳嗽都没，支气管镜没啥异常。感觉这个肿块和支气管关系不是太明确，内部未见明显坏死，空洞，脂肪，钙化，强化不太明显，感觉良性病灶可能
Kirin 9000:
右肺门区肿块，边缘清楚，光滑，临近支气管壁增厚，管腔变窄，周围局限气肿，肿块轻度强化，支气管囊肿除外，PSP除外，结核边缘强化，有卫星灶，暂除外，强化程度除外血管源性肿瘤，恶性征象没有，考虑错构瘤，支气管闭锁，炎性假瘤，
peek_knight:
中年男性，右中叶肺门旁占位，边缘光滑，轻度强化，密度非常均匀，感觉良性可能
南边:
捋一捋吧
跨叶是肯定的
请问支气管堵了的依据是什么？
哦落花时节:
南边:
我看就没堵
中叶外侧段支气管是由上朝外下走向的
支气管镜提示也不支持，段支气管看不到堵塞，不应该
肺门区跨叶、边缘光滑，叶裂无移位，密度均匀，强化均匀，测量值不准确，与支气管无密切关系
1.胸膜来源——SFT
2.淋巴结来源——CD3
3.肺来源——PSP，前提是胸膜有缺陷
如果支气管堵塞，类癌，腺癌
淋巴结来源，淋巴瘤，孤立的还是少见
孔老师：
公布结果
说在后面的话
影像与临床：
1.中年男性患者，体检发现肺包块。
支气管镜未见异常。多项实验室检查未见异常。
2.右肺近肺门处见一类圆形块影，均匀实行密度，未见液化或钙化，轻度强化。块影边缘光整，未见分叶毛刺，未见异常供血血管或血管贴边。
3.块影占据上叶及中叶区间，但与上叶前段支气管关系密切，隐约见支气管旁入并截断。
4.肺门及纵隔未见增大淋巴结。
综合分析：
块影与上叶前段支气管关系密切，以此推断病灶应来自右肺上叶！不除外中叶受累。
1.边缘光滑且支气管相关，大细胞癌是应当首先想到的，尽管强化程度并不高。
看不出“尾巴”露出，肺门及纵隔未见增大淋巴结等不支持小细胞癌。
强化程度不高，类癌支持点也不多。
2.如此光滑圆钝病灶且支气管相关想到支气管囊肿的可能，但病灶整体轻度强化不支持。同样不支持动脉瘤等血管病变。
3.支气管相关，轻度强化不支持常见的硬化性肺细胞瘤。
本例病理报告肺腺癌（胎儿型）出乎预料。
不是所有的肺腺癌都面目狰狞，但支气管关系密切有强化的结节或块影都应特别慎重并及早外科干预！
2015 WHO 肺腺癌分类
结合2011年国际肺癌研究协会（IASLC）、美国胸科学会（ATS）和欧洲呼吸学会（ERS）的肺腺癌国际多学科分类，2015版WHO肺、胸膜、胸腺及心脏肿瘤分类主要对肺腺癌分类有了重新认识。可根据其生长方式分为以下几种类型：浸润前病变、微浸润病变以及浸润性腺癌。
浸润性腺癌亚型分为贴壁型、腺泡型、乳头型、微乳头型和实体型。常为多个亚型混合存在，按照各亚型所占比例从高至低依次列出，各型成分以5%为增量。微乳头型腺癌及实体型腺癌未达5%也应列出。此外，还有浸润性黏液型腺癌、胶样腺癌、胎儿型腺癌以及肠型腺癌。小活检标本中应描述其生长方式及形态特点。如形态学不明显，典型免疫组化指标支持其诊断，应诊断为非小细胞肺癌，倾向于某种类型。
胎儿型腺癌：可分为低级别及高级别。表现为富于糖原的无纤毛细胞组成的小管而形成的腺样结构，常出现特征性的核下空泡，腺腔内可见桑葚体。
编辑：圆圆小思
审核：徐 晓