THA术后腰痛：是手术医生的锅吗？
双下肢长度差异（LLD）是全髋关节置换术（THA）的并发症之一，约三分之一的患者THA术后发生>10 mm的LLD。一般而言，LLD会引起下背痛，但是令人惊讶的是只有一项病例报告显示THA术后LLD与全髋关节置换术后下背痛呈正相关。因此，我们进行了一项回顾性研究，旨在回答：术后（1）有症状的LLD，（2）解剖LLD，和（3）关节内LLD的变化是否与初次THA患者的腰痛相关。
方 法
回顾性分析了137例初次全髋关节置换患者，纳入标准为年龄>18岁，术后可用的双平面X线摄影（EOS），无腰椎手术史，随访期间无对侧THA，最少随访5年。79例病人符合入选标准。
主要观察指标为初次全髋关节置换术后5年出现下背痛和症状性LLD（sLLD）。症状性LLD定义为：（a）患者对LLD的主观感觉，（b）患者感觉上被主观LLD所干扰，（c）EOS测量中确认解剖LLD。次要观察指标为解剖LLD（aLLD）和关节内LLD（iLLD）。在EOS上，下肢长度为髋关节旋转中心到踝关节中心（图1）。在平面X线照片（即骨盆ap）上测量关节内LLD，利用穿过泪滴点下缘的线到小转子最突出点之间的距离（图2）。
结 果
表1总结了79例患者的下背痛和LLD数值。全髋关节置换术前腰痛33例（42%），全髋关节置换术后5年腰痛30例（38%）。21例（27%）患者持续下背痛，9例（11%）患者新发下背痛。31例（39%）患者诉主观性LLD。20例患者（25%）有症状，因为他们表示受到这种主观LLD的困扰。这些患者的中位解剖LLD为6mm。
75例（95%）患者术后出现aLLD（4mm），其中24例患者术侧腿较短（−5.0毫米），51例患者术侧腿较长（8mm），17例（22%）患者的aLLD>10mm。
77例（98%）全髋关节置换术后发生关节内LLD（iLLD）改变，平均6.0mm，其中10例（13%）患者术侧肢体缩短，67例（85%）患者术侧肢体延长，2例（2%）患者的腿长保持相等。44例（56%）患者术侧肢体延长大于5mm，10例（13%）患者术侧肢体延长大于10mm。
9名患者（6名sLLD患者和3名sLLD患者）出现新发腰痛，且与症状性LLD显著相关（p=0.002）（表2）。解剖LLD（aLLD）和关节内LLD（iLLD）与新发腰痛之间无显著相关性（表1）。对术前无腰痛的患者进行亚组分析，仅发现sLLD的存在与aLLD>10mm之间存在统计学上的显著关联。
表2
讨 论
我们回顾性分析了79例全髋关节置换术患者，分析术后症状性LLD是否与下背痛相关。在我们的队列中，经历症状性LLD的患者，更经常抱怨新发的下背痛。轻微的下肢长度差异会影响整个运动链，但全髋关节置换术后超过5mm的长度差异与步态运动学的改变有关。大于10毫米的aLLD与sLLD的感知有关，而小于10毫米的差异通常只会导致暂时的不适。
我们的研究结果都表明，LLD的大小并不能单独决定LLD是否有症状。股骨髓腔狭窄、股骨干异常、髋臼异常、骨量不足、BMI高、身材矮小、脊柱侧凸、同侧和对侧膝关节和踝关节病变、股骨颈短和/或内翻、骨盆宽度窄，既往外展肌缩短是sLLD的危险因素。作者怀疑10mm可能是解剖性LLD的临界值，THA术后导致aLLD大于10mm可能会使躯干-骨盆系统失衡，使LLD出现症状。然而，这是一个假设，必须在更大的队列中得到前瞻性的证明。
新发的下背痛与全髋关节置换术后有症状的LLD（sLLD）有关，与解剖性LLD（aLLD）无关，在全髋关节置换术前无腰痛的患者中，sLLD与aLLD大于10mm呈正相关。