『名医经验』沈舒文学术临床经验克罗恩病：标本兼治 消痰散结
克罗恩病于1932年由Crohn等人最早描述，因此被世界卫生组织命名为克罗恩（以前叫克隆氏病），是一种慢性、复发性的胃肠道炎性肉芽性疾病，原因至今不明。病变可发生于消化道（自口腔至肛门）的任何部位，呈节段性或跳跃式分布，但以末段回肠和右半结肠最多见。临床以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热、贫血、营养障碍及关节、皮肤、眼、口腔黏膜、肝脏等肠外损害。本病有终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良。目前西医对本病尚缺乏有效治疗方法。
沈舒文根据本病腹痛、腹泻、便血、消瘦乏力、发热、贫血等主要临床特征，从宏观辨证层面采用分病期、辨虚实、标本兼治，在胃肠道肉芽肿的微观病理层面兼用消痰散结。他认为在疾病的活动期腹痛、腹泻、结肠溃疡、血便、发热突出，为气滞、痰结、毒蕴、肠络受伤，病以标实为主，治标实根据上述症状以行气、散结、解毒、凉血为主。病情迁延日久，因实致虚，标实缓解，贫血、溃疡、消瘦乏力本虚显露，病呈虚实兼夹之变，在祛邪治标的同时兼补其虚，以治其本。尤其坚持一个补虚治本的较长疗程，防止病情复发。现举3例。
脾不统血，痰结肠络案
司某，男，52岁。2013年3月27日初诊。
主诉：右下腹疼痛，间断便血1月余。现病史：患者1月前因劳累后出现右下腹疼痛，便血，在西安某医院住院治疗，行结肠镜检查报告示小肠多发溃疡及黏膜缺损样改变；取活检病理报告示（回盲部位）黏膜组织慢性炎症伴炎性渗出及肉芽组织增生。诊断为克罗恩病，用氢化可的松琥珀酸钠静脉点滴，继后口服强的松、美沙拉嗪肠溶片等治疗，腹痛减轻而出院。出院1周后出现大便带血，腹痛，排便时痛甚，大便隐血（+++）。血常规报告：血红蛋白76g/L，血沉23mm/h，超敏C反应蛋白3.24mg/L。患者面色晄白，困倦乏力，食欲不振。舌红，苔白腻，脉沉细。
西医诊断：克罗恩病；继发性贫血。
中医诊断：腹痛；便血。辨证：脾不统血，痰结肠络。
治法：补脾统血，消散痰瘀。
方药：生晒参10克（另煎），黄芪30克，白术15克，当归15克，鹿角胶15克（烊化），白及15克（冲服），炮姜12克，侧柏炭20克，三七粉4克（冲服），浙贝母15克，土贝母20克，川楝子12克，赤芍15克，炙甘草6克。12剂，水煎服，日1剂，分早晚2次服。
二诊（2013年4月11日）：自诉便血次数减少，仍感右下腹疼痛，困倦乏力好转，食欲增强。舌红，苔白腻，脉沉细。调整方药：上方去侧柏炭、三七粉、浙贝母、川楝子、赤芍，加三棱10克，莪术10克，花蕊石30克，地锦草20克，白芍30克。12剂，水煎服，日1剂，分早晚2次服。
三诊（2013年4月28日）：自诉右下腹疼痛消失，查大便隐血（－）；血红蛋白98g/L。舌淡红，苔白，脉沉细数。上方去炮姜、花蕊石，加木香10克。10剂，水煎服，日1剂，分早晚2次服，巩固疗效。
脾虚湿阻，气滞痰结案
李某，男，45岁。2012年3月13日初诊。
主诉：腹泻，间歇性腹痛，伴关节痛5个月。现病史：5月前逐渐出现间歇性腹泻，右下腹疼痛，便血2次，关节疼痛，口舌生疮，午后发热，曾在青海省人民医院诊治，肠镜检查示结肠节段性溃疡、炎症；病理报告示（降结肠）黏膜组织慢性炎症、结节样肉芽肿；血常规：白细胞 7.26×109/L，血红蛋白 69.5g/L，血沉24mm/h，超敏C反应蛋白2.61mg/L。诊断为克罗恩病。住院治疗1月，发热消失，腹痛减轻而出院。出院后又出现间歇性腹痛，腹泻、肠鸣，关节疼痛，口腔溃疡反复出现来陕就诊。患者贫血面容，困倦乏力，口腔有散在性溃疡面，右下腹压痛明显，疑似包块，双下肢关节周围见多个皮下结节。舌淡红，苔薄白，脉沉缓。
西医诊断：克罗恩病。
中医诊断：腹泻；口疮；痹证。辨证：脾虚气滞，湿阻痰结。
治法：补脾止泻，行气化痰。
方药：黄芪30克，生晒参10克（另煎），白术15克，干姜12克，补骨脂15克，肉豆蔻10克，白芍30克，木瓜15克，乌梅15克，夏枯草15克，浙贝母15克，三棱15克，莪术15克，炙甘草6克。18剂，水煎服，日1剂，分早晚2次服。每服6剂，停药2天。
二诊（2012年4月10日）：自诉腹泻消失，偶尔出现一过性腹痛，但关节疼痛未明显好转，口腔溃疡未愈，困倦乏力，食欲差，少寐。舌淡红，苔薄白，脉沉细数。上方去黄芪、干姜、夏枯草、浙贝母，加当归12克，透骨草15克，鸡血藤20克，络石藤30克，川牛膝15克。18剂，水煎服，日1剂，分早晚2次服。每服6剂，停药2天。
三诊（2012年5月6日）：自诉腹痛、腹泻未出现，关节疼痛基本消失，口舌生疮时好时发，精神好转，但食欲仍差，舌淡红，苔薄白，脉沉细数，患者要求停药。从补脾温中、行气散结调治以巩固疗效。方药：生晒参10克（另煎），白术15克，干姜12克，补骨脂15克，白芍30克，陈皮12克，防风10克，乌药15克，三棱15克，莪术15克，竹叶10克，炙甘草15克。水煎服，日1剂，分早晚2次服。12剂后口疮痊愈、食纳正常。
阴虚火旺，风湿滞络案
王某，女，40岁。2011年4月11日初诊。
主诉：腹痛伴肠鸣、便血7月，口腔多发溃疡1周。现病史：患者于7月前无明显诱因出现腹部疼痛伴肠鸣，期间便血3次，送西安某医院消化内科，查血红蛋白82g/L，给止血药，便血停止后行结肠镜检查示结肠多发溃疡；病理检查示（降结肠）黏膜组织慢性炎症伴炎性渗出及肉芽组织增生。住院期间出现间断发热，伴大便次数增多，血沉及C反应蛋白增高，确诊为克罗恩病，给予氢化可的松琥珀酸钠，7日后改口服强的松、美沙拉嗪肠溶片治疗，发热缓解，仅有关节疼痛、牙龈肿痛而出院。出院1周后出现口腔溃疡反复发作，牙龈红肿，全身大关节疼痛，腰背疼痛，困倦乏力，在陕西中医学院附属医院住院治疗，邀沈舒文会诊。查体见患者贫血面容，口腔散在多发性溃疡，全身关节疼痛，双下肢多处见2～3厘米红斑，并见散在5个皮下结节。复查血常规：血红蛋白64g/L，白细胞7.80×109/L，快速血沉21mm/h，超敏C反应蛋白2.69mg/L。肠镜报告示克罗恩病缓解期；病理检查示黏膜慢性炎。舌红，苔黄，脉沉缓。
西医诊断：克罗恩病。
中医诊断：口糜；痹证。辨证：阴虚火旺，风湿滞络。
治法：滋阴降火，通络散结。
方药：麦冬10克，天冬10克，生地15克，黄连6克，知母12克，枇杷叶10克，竹叶10克，五加皮15克，海风藤15克，透骨草15克，浙贝母15克，紫草15克，丹皮10克。12剂，水煎服，日1剂，分早晚2次服。停服强的松。
二诊（2011年4月25日）：自诉口腔溃疡面基本消失，大便每日1次，大关节疼痛消失，仅左膝关节时有疼痛，左手腕时胀满不适，舌淡，苔腻略黄，脉沉略细。辨证：肺胃阴虚，风湿滞络。调整方药：上方去知母、枇杷叶、五加皮、海风藤、透骨草、紫草、丹皮，加人参10克（另煎），佛手12克，千年健15克，威灵仙15克，鸡血藤20克，川牛膝12克，白蔻仁5克（后下）。12剂，水煎服，日1剂，分早晚2次服。停服美沙拉嗪肠溶片。
三诊（2011年5月9日）：自诉双下肢红斑变淡，皮下硬结减少到各有1枚（2厘米×3厘米），压痛明显，推之不移。病检示表皮大致正常，基底层完整，真皮浅层血管扩张、充血，少量淋巴浸润。困倦乏力，腰困，时有潮热。舌淡，苔白腻，脉沉细数。辨证：阴虚火旺，痰瘀结核。方药：鳖甲20克（先煎），青蒿10克（后下），地骨皮15克，生地15克，竹叶10克，浙贝母15克，山慈菇15克，夏枯草15克，丹皮10克，紫草15克，川牛膝12克，炙甘草3克。12剂，水煎服，日1剂，分早晚2次服。
四诊（2011年6月27日）：自诉下肢红斑消失，硬结变小，饮食正常，无腹痛，近期失眠多汗。血常规正常；超敏C反应蛋白64mg/L；肠镜报告示未见异常。
按 克罗恩病病情复杂，其病变涉及全消化道口腔至肛门任何部位，病变中心外延又可出现肠外病损。临床根据腹痛、腹泻、便血等肠道的病变及肠外损害症状，结合肠镜、病理即可诊断。辨证以主要症状为依据，如腹痛辨气滞与痰瘀，腹泻辨寒湿与湿热，腹块辨痰结与瘀凝，便血辨热伤络破还是脾不统血，毒蕴不散可发热，气血亏损见贫血，阴虚火旺见口舌生疮，风窜经络则关节痛。验案1便血从脾不统血治，腹痛从气滞痰结诊治；验案2重点从温补脾肾治腹泻，行气破痰结治腹痛；验案3以口腔溃疡久延不愈及关节疼痛、红斑、困倦乏力等肠外损害为主，从阴虚火旺、风窜经络治疗可获效。本病的特征为肠黏膜炎性肉芽组织增生，肉芽组织具有中医痰结毒蕴的特征，当从痰结治，如验案中用夏枯草、浙贝母、土贝母化痰散结药。腹痛明显兼调气血，化痰药与川楝子、乌药、三棱、莪术等行气化瘀药相配。
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