「乘风破“案”」—华山感染疑难病例系列第㉑辑 |以不变应万变
本期导读
疾病纵有千变万化，医者以不变应万变，镇定自若，拨开迷雾。
篇一
“发热、头痛”的小宜
小宜家住江苏淮安，发病时不过28岁，平日就在家照顾着老人小孩，2016年6月突然发起烧来，最高有39.6℃，还伴有颈部的触痛和偶尔的头痛。
6月23日，到当地医院检查，血常规为：WBC:7.15×109/L，N:72.3%，Hb:93g/L，PLT:310×109/L，ESR:120mm/h，CRP:131.79mg/L，肝肾功能正常，尿常规正常，铁蛋白 307.4ng/mL，肺CT平扫提示双侧胸腔少量积液。医生考虑可能是肺炎，给吃了3天的头孢，热度仍没有退下去。
6月28日，转至江苏省某医院，查血常规较前相仿，CT提示盆腔少量积液、两侧胸腔积液。遂予以莫西沙星抗感染治疗4天，仍有发热，后改用激素治疗3天，体温降至正常。但停用激素后再次发热。
8月11日，眼看着发烧一个多月了还不见好，小宜求医到华山医院静安分院感染科，以“发热待查”收入到邵凌云教授组。
入院后，首先进行了常规的检查：
体格检查
T:38.3℃,P:98次/分,R:18次/分,BP:110/70mmHg（左右手）
神清，全身未见皮疹，双侧颞动脉搏动可，颈软无抵抗，颈前区压痛明显，双侧未触及肿大甲状腺，双侧颈动脉杂音不明显，未触及肿大淋巴结。
肺部呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率98bpm，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。
双下肢无浮肿。脑膜刺激征阴性，双侧病理征未引出。四肢肌力肌张力对称，正常。
实验室与辅助检查
外院：
自身抗体均阴性；
EBV-DNA阴性；
B超：肝胆胰脾肾未见异常，右侧甲状腺低回声结节TI-RADS 2类；
腰穿提示脑脊液常规、生化正常；
头颅MRI平扫：未见异常；
心超：未见明显异常；
骨髓细胞学：粒系、红系、巨核系增生明显活跃，血小板成簇可见。
本院：
凝血功能：PT:15.2s，FIB:9.0g/L，D二聚体<0.10mg/L；
血常规：WBC:8.88×109/L，Hb:85g/L，PLT:399×109/L，N:74.0%，RET:1.70%；
肝肾功能：ALB:26g/L，余正常；血脂正常；
血沉:125mm/h，CRP:176mg/L，铁蛋白:456.70ug/L，LDH:125U/L；
甲状腺功能正常；甲状腺抗体、ANA、ANCA均阴性；
尿常规：白细胞1-3个/HP，红细胞0个/HP，蛋白阴性；
血培养：阴性；
骨髓细胞学检查（华山会诊）：少量不典型淋巴细胞。
面对外院一系列的阴性结果，血液学检查、影像检查及骨髓穿刺都已经完善，并没有非常明确的线索。邵教授便和主治医生开始将小宜的病情细细捋一捋：病人是青年女性，高热伴有颈部触痛、偶有头痛。白细胞、中性粒细胞数正常，轻度贫血，CRP、血沉、铁蛋白等非特异性炎症指标升高，CT见双侧胸腔积液，头孢、莫西沙星治疗无效，激素治疗可将体温降至正常，无明显感染病灶的依据。
如果说感染证据不足，那非感染性疾病就要重点排查风湿免疫性疾病和肿瘤性疾病。由于血液学的自身免疫性抗体、肿瘤标志物均正常，考虑患者有颈部触痛、偶有头痛，而颈部淋巴结及甲状腺B超均未见明显异常，需进一步排查血管的问题。于是立即安排小宜做了双侧颈动脉超声，结果出来了：发现双侧颈动脉内径弥漫性增厚（左6.3mm，右6.4mm）。这一重要结果为小宜的诊断提供了重要的线索：血管炎？
为了系统全面且快速排查小宜的疾病，邵教授又安排给小宜做了全身PET/CT检查，该检查结果无论是对血管炎还是肿瘤的排查，均有非常高的鉴别诊断价值。检查报告回来了，印证了之前的预判。报告结果为：双侧颈动脉下段、双侧锁骨下动脉、胸主动脉、肠系膜上动脉、右侧股动脉上段条形FDG代谢增高，最高SUV值3.2（图1），结合病史，考虑为炎性病变。
图1.PET/CT图像。可见双侧颈动脉下段、双侧锁骨下动脉、胸主动脉、肠系膜上动脉、右侧股动脉上段条形FDG代谢增高。
这份PET/CT报告结果基本明确了小宜的诊断，提示为动脉炎。这是风湿免疫类疾病，于是我们请风湿科会诊，进一步查胸主动脉MRA、颈动脉MRA均未见明显异常，提示无明显靶器官的累及，疾病处于早期阶段，诊断为多发性大动脉炎。风湿科会诊后，建议予以环磷酰胺0.6静脉滴注，每月一次，联合甲泼尼龙40mg/d口服治疗，同时给予拜阿司匹林、阿托伐他汀抗血小板及抗凝治疗，防止靶器官的损害。药物治疗后，小宜的发热、头痛等症状均明显改善，血沉、CRP迅速降至正常。小宜出院后至我院风湿科长期随访。
篇二
“发热在身口难开”的阿宽
而当时同样来自江苏淮安的阿宽，55岁，比小宜晚一周收入到邵教授组，他已经反复发热两年多，不胜其扰。
2014年3月他在无明显诱因下出现畏寒、发热，体温最高39℃，伴有全身多发关节疼痛（肩关节、膝关节、踝关节等）及枕颈部疼痛，且关节疼痛呈游走性。阿宽至当地医院就诊，给予对症抗炎治疗10余天后（具体方案不详）好转，体温平稳了大概五个月。2014年9月再次出现相同症状，治疗10余天（具体方案不详），体温又可平稳近五个月。2015年3月再次出现发热、关节、肌肉疼痛，当地医院就诊，查血常规提示WBC 8.0×109/L，N 64.2%，当地医生予头孢及左氧氟沙星抗感染治疗1月余，体温又正常了。但停药1月后，再次出现发热症状。2015年9月至当地医院血液科就诊，复查血常规：WBC 11.66×109/L，N 72.11%，PLT 301×109/L，自身抗体均阴性，当地医生考虑血小板增多症，予普通干扰素α-2b抗病毒治疗7月余。期间阿宽反复发热，并逐渐出现视物模糊、视力轻度下降，偶尔还有张口困难。就这样反反复复，两年多他的体重下降将近有20斤。阿宽无比痛苦，终于决定到上海来求医，来到邵教授的门诊，并于2016年8月19日并收入了感染科病房。
入院后邵教授和主治医生均对患者做了详细的检查：
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体格检查
BP:125/70mmHg(左侧上肢)、140/70mmHg（右侧上肢）右侧腹股沟区可触及一鸽蛋大小淋巴结，活动度可，无触痛。余无特殊。
实验室与辅助检查
血常规：WBC:10.53×109/L，N:71.1%，Hb:116g/L，PLT:442×109/L；
ESR:65mm/h，CRP:76.5mg/L，铁蛋白:420ug/L；
凝血功能：PT:13.4s，FIB:6.12g/L，D二聚体＜0.1mg/L；
血培养：阴性；
肝肾功能正常；
尿常规：未见异常；
ANA、ANCA均阴性；
T-SPOT.TB：阴性；
骨髓细胞学检查：未见明显恶性肿瘤依据；
B超：右侧腹股沟淋巴结肿大伴钙化（35mm×13mm），锁骨上、左侧腹股沟、腋下、颈部、颌下未见异常肿大淋巴结；肝胆胰脾肾未见异常；
肺CT平扫：右肺上叶后段小斑片状磨玻璃影，右肺中叶胸膜下斑点状致密影；
心电图：窦性心律; 左室高电压；
心超：左心室扩大。主动脉内径增宽。
邵教授又梳理了阿宽的病情：中年男性，反复发热2年余，以多发游走性关节疼痛为主要表现，期间抗感染治疗效果并不明确，似乎有体温下降，但仍反复发热，并且无明确感染病灶。病程后期出现视力损害，伴张口受限，血液学及常规影像学检查未发现明显问题。阿宽的情况便和小宜非常类似。考虑病程较长，各项感染指标均为阴性，仍要重点排查风湿免疫类疾病和肿瘤疾病。并且在体格检查中我们发现一些端倪：阿宽两侧上肢血压差异明显，腹股沟处有明显肿大的淋巴结。会导致两侧上肢血压差异的疾病中，首先要排除的是血管的疾病，大动脉炎首当其冲。于是进一步给予颈动脉超声、冠脉CTA、胸部动脉MRA等检查，结果回报均提示存在血管病变。
①颈动脉超声：双侧颈动脉内膜粗糙，内壁增厚（右侧8.3mm，左侧7.5mm）；双侧颈动脉内多发斑块最大15mm×2mm。
②冠脉CTA：右冠脉近段、中段混合斑块形成，管腔轻、中度狭窄；左前降支近段混合斑块形成，管腔中度狭窄；左回旋支近段软斑块形成，管腔中、重度狭窄；右冠脉远段浅表型心肌桥形成（图2）。
③胸部动脉MRA：双侧锁骨下动脉局部略狭窄。
图2.患者的冠脉CTA。多支血管可见混合斑块形成，管腔狭窄。
虽然此时“动脉炎“的诊断方向明确，但是血管炎也常常具有肿瘤背景，且阿宽在体检和B超中均提示他右侧腹股沟有肿大淋巴结，虽骨穿未见明显恶性肿瘤依据，但有无肿瘤是必须要排查的。邵教授和患者及家属沟通后，进一步安排了两个检查：淋巴结活检和PET/CT。外科很快安排了淋巴结活检，病理结果提示淋巴上皮样囊肿，无肿瘤依据。PET/CT结果也很快回报：双侧锁骨上动脉、主动脉弓等管壁FDG代谢轻度弥漫性增高，SUV值 2.8（图3）。
图3.患者的PET/CT图像。可见锁骨上动脉、主动脉弓管壁FDG代谢增高。
截至此时，结合病史特点及影像学和病理学检查，我们再次请风湿科会诊，将其诊断为巨细胞动脉炎可能性大。如果要最终明确诊断，还需行颞动脉活检，但阿宽拒绝了。风湿科会诊建议：予以甲泼尼龙40mg/d口服联合甲氨蝶呤10mg/w口服抗炎治疗。心内科医生会诊后，建议予以阿司匹林+泰嘉+阿托伐他汀抗血小板和稳定斑块治疗。药物治疗后阿宽症状很快改善，随后出院后风湿科进一步随访和调整治疗方案。
了解一点大血管炎
大血管性血管炎（Large vessel vasculitis, LVV）主要包括大动脉炎（Takayasu’s arteritis, TA）和巨细胞动脉炎（Giant cell arteritis, GCA），两者均为主要累及大动脉及其分支的慢性炎性肉芽肿性血管炎，也可累及中小血管。多发性大动脉炎（TA）和巨细胞动脉炎（GCA）是系统性血管炎中最常见的两种主要累及大中血管的慢性炎症性血管疾病。两者在发病年龄及好发部位差别较大。二者在临床特征上的比较见表1。
回顾
大血管性血管炎主要包括大动脉炎（TA）和巨细胞动脉炎（GCA），两者累及的血管部分相同、出现的症状相似，但临床表现和处理又有所差异。巧合的是，我科病房短时间连续收治TA和GCA患者各一例，入院诊断均为“发热待查”，而PET/CT在诊断过程中提供了重要线索。
本次两则病例，PET/CT均提示多处血管管壁FDG代谢增高，诊断为大血管炎疾病，但在临床症状上差异明显。第一例年轻女性，虽病变范围较广，但因病程较短，临床症状较轻，无明显靶器官累及；而第二例，中年男性，病程长，病变进展明显，有头痛、视力损害、张口受限等严重缺血性表现。明确诊断后，在风湿科医生的建议下给予了有效的治疗。
大动脉炎和巨细胞动脉炎往往起病隐匿，临床表现缺乏特异性，表现多样化，若首诊科室非风湿免疫科或首诊医生缺乏相关经验，会造成延误诊断。通过上述两个病例可以看出PET/CT在诊断大血管性血管炎方面的优势，在疾病早期起到协助诊断的作用。
但并不建议所有发热待查的患者都行PET/CT检查，还需根据患者的临床表现和常规检查提供的线索来决定。恰当地运用好手中的武器，有的放矢，真乃“下笔如有神”也！
女神说
邵凌云
复旦大学附属华山医院感染科 主任医师、教授、博士生导师
华山医院感染科副主任
参考文献
[1]中华医学会风湿病学分会. 风湿性多肌痛和巨细胞动脉炎诊断和治疗指南[J]. 中华风湿病学杂志, 2011;15 (5):348-350.
[2]中华医学会风湿病学分会. 大动脉炎诊断及治疗指南[J]. 中华风湿病学杂志，2011;15(2):119-120.
[3]姜林娣，邹和建. 原发性血管炎. 实用内科学[M], 14 版. 北京：人民卫生出版社, 2013: 2640-2646.
编选自《翁心华疑难感染病和发热病例2017》
病例原作者｜范清琪 贾雯 邵凌云 张文宏
病例编写｜霍美思 李发红
图文编辑｜霍美思
视频剪辑｜霍美思
内容审核｜邵凌云