急危重症的高效退热——脱离传统“温邪”论治的张氏钤法
11. 病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。
这条说的是寒热真假的鉴别问题。辨寒热真假很麻烦，我们一直都在强调“独处藏奸”，要么舍脉从证，要么舍证从脉。可是这“奸”处一定就能反映患者真实状态下的病理本质吗？这种“奸”处难道没有可能也是一种假象吗？两种状态一定有一种是表现出的假象吗？有没有可能在同一个患者身上可以同时出现两种截然相反的病理状态？我个人对于真假寒热的辨证一直持有疑问，理论上没有给个规范的标准，临床上自然也流散无穷。
就像假期治疗我姥爷的这种情况：面色红赤，收缩压升到200多mmHg，口渴不欲饮，脉数浮大沉取有余，全身瘀紫，精神萎靡，全身滚烫，没有汗出，不欲近衣而蹬被。最终治疗上我没有舍脉从证，也没有舍证从脉，而是考虑的“脉证并治”。用的是小柴胡去黄芩加石膏合葛根汤与茯苓四逆汤的交替频服，下午开的药，当晚体温就从 42℃退到38℃，第2天降到了36.6℃，身上的瘀斑也都退了（扫码看图）。
老爷服药前后对比
具体临床上如何去应对？我是这样考虑的：老人已经80多岁了，整个体质应该说已经并入了三阴区块，具体是三阴中的哪一阴？这要结合患者的宿疾去考虑。我姥爷患有多发性硬化疲劳症，属于中枢神经系统的问题，可以归属于心部于表之大阳虚损，所以我会把它定在少阴病，“脉微细，但欲寐”也是我姥爷白天真实的写照。所以我会考虑以茯苓四逆汤加葛根汤作为基础底方。而这种异常的不自主发热也是多发性硬化疲劳症导致的神经性发热，因为是神经调节的问题，我考虑到它也必然会反作用于人体的部分体液调节，从而引起暂时的内分泌调节紊乱，是一种病理性应激过程，人体正邪交争的势态遭到了屏蔽，因而病势纠缠不去，反复高烧不退，需要一个临界的调定点，所以我考虑选用柴胡剂，用的是小柴胡汤去黄芩。至于这种发热，我考虑用了生石膏，用的是石膏抑制神经亢进与强心的作用。所以开药开到最后，你会发现药物本身是没有寒热的，全是机体对药物的应答和反应占主导作用，并无二元对立之分。
捎带说说多发性硬化疲劳症，疲劳综合征是常见的一种中枢神经脱髓鞘疾病，西医的分型很复杂（中医不能在这个方面被西医牵着鼻子走），这种病发展就像波浪递进式的：稳定一段、又坏了，坏了以后、又稳定一段，然后又坏了……这样台阶式地走向生命低潮，最后结束。反映出来从思维、脑力、四肢运动功能都逐渐弱化、逐渐衰退下去。它是神经系统发生退化的不可逆的病理现象，患者大脑、小脑、脑干、脊髓可同时或相继受到连累，其临床症状和体征多种多样，诸如记忆力衰退甚至丧失、大小便失禁、呼吸困难、视神经萎缩、共济失调、肢体无力甚至瘫痪、感觉异常等。
西医的脑科学和神经内科学里对它的治疗手段主要是类固醇冲击和康复治疗，但现阶段的类固醇治疗对患者的身体造成的副作用很大，远期来看实际上是一种正负相消甚至是加重恶化的后果；至于康复治疗，也仅仅起到些许的缓解作用。那我们中医呢？如果早期发现坚持治疗可以有缓解甚至治愈的可能，这在日本是有研究成果的。但晚期一样是束手无策，属于六分之一的不可逆性的终末期顽疾。由于这种病的存在，患者的生活质量就很低很低了，不能吞咽、咳嗽、大小便，只要是神经支配的活动多少都不行，而像这种神经支配异常导致的发热，这和我们在医院感染科见到的完全不是一回事儿，更脱离了传统“温邪”论治的法则。
姥爷是上个周星期天去世的，我回家待了3天，想想他也解脱了。这种病剥夺了他的生活质量，后来一直用茯苓四逆汤与半夏厚朴汤维持着他最后的时光，医院一次也没去过，我是坚决反对进重症监护病房的。将近2个月，走的时候药还没吃完，剩了很多，我觉得也尽心尽力了，起码这2个月让他舒舒服服的，孩子们也都陪着他。
本文来自下书作者张耕铭投稿