心血管专家常说，治疗心衰有个“黄金三角”，是哪三大类药物？

如果把人体比作一台机器，血管就是运输能量的通道，心脏就是抽水机，负责把血液泵送到各个器官，如果心脏出了问题，人的生活质量肯定大受影响。心力衰竭（简称心衰）是各种心血管事件的最终结果和各种心脏异常的累积效应，最终导致心脏泵功能下降。

随着我国老龄化社会进程加速，高血压、糖尿病、冠状动脉疾病及肥胖等发生率的增加，心衰发病人数迅速攀升，治疗心衰也成为很多人关心的话题。心力衰竭的治疗进展方面，前沿治疗包括血管扩张剂、激素、细胞疗法、基因疗法、免疫疗法、抗病毒疗法和机械疗法，尽管初步研究显示其中部分干预措施有益，但风险获益比和真实效果有待证实。而医学界对于治疗心衰的药物组合，一直有经典的“黄金三角”的说法，认为可以有效遏制心衰进展，给患者带来重生的希望，具体是哪些药物呢？

（1）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS）抑制剂

RASS即肾素-血管紧张素-醛固酮系统，其激活情况与心衰的严重程度相关。RASS抑制剂可降低心脏负荷，逆转心脏重构，降低病死率，主要有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）三类。

①普利类降压药

常以“普利”二字结尾，如卡托普利、依那普利、福辛普利、贝那普利等，被公认是治疗心衰的基石和首选药物，作为血管紧张素转换酶抑制剂，它们抗心衰的原理是抑制血管紧张素转换酶，减少血管紧张素Ⅱ产生，从而抑制了心肌细胞重构的作用，防止心肌的结构和质量发生改变，就保护了心功能。

此类药物，双侧肾动脉狭窄患者及妊娠女性禁用 ，血肌酐高、血钾高的患者慎用。一般从小剂量开始使用，逐渐递增，达到目标剂量后终生维持，避免突然停药，以免病情恶化。开始治疗后1-2周内检查血钾和肾功能，以后每隔1月到2个月复查。常见不良反应为干咳，如停药后咳嗽消失，再次使用干咳再现，应考虑为药物副作用。

②沙坦类降压药

常以“沙坦”二字结尾，如缬沙坦、氯沙坦、坎地沙坦等，其在降低心衰病死率和发病率方面的机制和普利类药物相同，都是抑制心肌重构，常用于不能耐受ACEI的心衰患者。

双侧肾动脉狭窄患者及妊娠女性禁用。从小剂量开始使用，开始应用及调整剂量后1~2周内，应监测血压（包括不同体位血压）、肾功能及血钾。

③沙库巴曲缬沙坦

以沙库巴曲缬沙坦钠片为代表，可对抗血管收缩，改善水钠潴留和心脏重构。除了双侧肾动脉狭窄患者及妊娠女性禁用外，重度肝损害、胆汁性肝硬化及胆汁淤积患者也不能使用，血肌酐高、血钾高的患者慎用。

患者由服用ACEI/ARB转为ARNI前血压需稳定，并于停用ACEI 36小时后才能使ARNI。由小剂量开始，每2~4周剂量加倍，逐渐达到目标剂量。起始治疗和剂量调整后应监测血压、肾功能及血钾。禁止与ACEI合用，不应与ARB联用。

（2）β受体阻滞剂

多以“洛尔”二字结尾，如美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等，可降低心脏交感神经兴奋性，延缓或降低心脏重构，降低心脏耗氧量，从而改善心衰症状。病情稳定的心衰患者应尽早使用β受体阻滞剂，通常由小剂量开始，每2~4周剂量加倍，逐渐达到目标剂量，安静状态心率降至60次/分钟左右的剂量即为目标剂量，常见不良反应为心动过缓、低血压等，故而心率＜50次/分钟或收缩压＜90毫米汞柱应减量甚至停药。此类药物服用期间特别要注意，不要突然停药，应逐渐减量停药。

（3）醛固酮受体拮抗剂

心衰患者的醛固酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。使用ACEI可以降低醛固酮的水平，然而使用3个月以上ACEI后，醛固酮水平却不能保持稳定、持续地降低，即出现“醛固酮逃逸现象”。因而可联用醛固酮受体拮抗剂进一步抑制醛固酮的有害作用，防止心肌纤维化与心室重塑，从而发挥心血管保护作用，降低心衰病死率。

目前国内常用的醛固酮受体抑制剂为螺内酯，除能治疗心衰外还有保钾利尿的作用，其主要不良反应为肾功能恶化、高血钾，还可引起男性乳房疼痛或乳腺增生，为可逆性，停药后可消失。使用过程中应定期肾功能及血钾。

总结

总之，心衰的治疗药物较多，在没有禁忌症的情况下，RASS抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂这三类心衰“金三角”药物可作为基本治疗，使用过程中注意定期监测肾功能、血钾、血压，必要时在医生指导下选用辅酶Q10等等药物，同时注意合理饮食、健康生活方式，就能最大程度获得疗效。

参考文献

[1] 国家卫生计生委合理用药专家委员会, 中国药师协会. 心力衰竭合理用药指南（第2版）[J]. 中国医学前沿杂志（电子版）,2019,11（07）:1-78.

[2] 王敏. 治疗心衰, 用好金三角药物[J]. 健康生活,2018,08:44-45.

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