妇科疾病治则与治法   王成荣

医论医话

妇科疾病治则与治法

早在《备急千金要方》中就指出：“妇人之别有方者，以其胎妊、生产、崩伤之异故也。”说明妇产科病证的治法与内科或外科病证有所不同。而立论平正、素为医林所推崇的清代教科书《医宗金鉴·妇科心法要诀》一开始，便提出了“男妇两科同一治”的论断。虽然《医宗金鉴》原义是指妇女患非妇产科病证的治法与男性同，但若仅限于此，则是不够全面的。妇产科的病证固然只有妇女才能患，而论治之法，则需要通过四诊，按理、法、方、药，进行辨证论治，这与中医内科有相同之处。不过，作为一门相对独立的临床学科，中医妇科学也有其异于其他临床学科的辨证论治特点。

一、妇科病证治则

治则的概念应该是对任何病证的辨证结论大体上都能适用，而且必须遵守的、具有普遍指导意义的治疗原则。治则的内容有三点。

（一）审因论治，必究病机

审因论治是确定治法的首要原则。《素问·至真要大论》说：“必伏其所主，而先其所因。”对妇产科病证来说，六淫以寒、热、湿为常见；七情以郁怒、忧思为突出；而房室不节、孕产异常、金刃所伤、虫蚀为害等不内外因，也不少见。这些病因之所以能引起妇产科病证，其病机通常都是直接或间接引起了冲任不固、冲任损伤或瘀滞的缘故。治法应当首先针对病因，或散寒，或清热，或除湿，或开郁，或补虚，或行滞，或化瘀，或杀虫等；总以“必伏其所主，而先其所因”为要。

值得考虑的问题是，既然存在冲任不固的病机，是否需要“谨守病机”，针对冲任不固立法？历代医家确也不乏持肯定意见者。例如《临证指南医案》便有“固补冲任”“治在冲任”“镇固奇脉”“通奇经”等提法；《医学衷中参西录》更有“理冲汤”“安冲汤”“固冲汤”“温冲汤”等处方。好像这些似专为冲任不固造成损伤而设。《得配本草》甚至明确列出茴香、泽兰、丹参、王不留行、甘草、枸杞子、川芎、当归、白芍、巴戟、鹿衔草等，所谓“入奇经”“调八脉”“益冲任”“通冲任”“和冲任”等药物43味。然而正如徐灵胎在《临证指南医案》的评语中所指出的：“奇经乃十二经之余气，治十二经则奇经之治药已在内，并无别有治奇经之药。”又说“治冲任之法全在养血”。叶天士本人也在同书中一再论及“奇经肝肾主司”，“冲脉隶于阳明”。这是由于肝藏血，为女子之先天，肾藏精，为先天之本，脾胃为气血生化之源的缘故。所谓治肝、肾、脾胃即是治冲任；入肝、肾、脾胃的药，自然也应有作用于冲任。故病机虽在冲任，治法却只需针对脏腑，特别是针对肾、肝、脾的虚、实、寒、热，便可达到调治冲任的目的。至于《临证指南医案》《医学衷中参西录》《得配本草》所列治冲任的方药可供临床参考，不必拘泥。但冲任二脉在妇科病因病机关键之一的病位辨证中的凸显意义，必须肯定。否则或将不利于学科之进一步发展。

（二）调和阴阳，以平为期

《素问·阴阳应象大论》说：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也；治病必求其本。”这就是说对疾病的任何治法，都必须服从于调和阴阳这个根“本”治则。以妇科疾病来说，表现气血失调者相当常见，而“阴阳者血气之男女也”，故气血失调的治法总不离“审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳”，或以符合“阴平阳秘，精神乃治”为原则。临床常见的月经失调，历代医籍在治法方面尚有“调经”法，具体有开郁理气、行滞通瘀、益气补血、滋水养阴、温阳补火等。调其阴阳之偏盛偏衰，以“定其血气、各守其乡”。

（三）标本缓急，攻补有序

标本的含义较灵活广泛，比如正气与病邪，痼病与新病，原发病与并发症，表证与里证等。就治则而论，治标与治本，每以标本见证的缓急为准，或先标后本，或先本后标或标本同治。妇科病属慢性者多，一般都可以缓则治其本或标本同治。但也有少数病证如暴崩、急剧腹痛等症状紧迫者，便可急则治其标。诚然，病势缓也可有标本之辨。《女科经论》“妇人有先病而后经不调，当先治病；病去则经自调。若因经不调而后生病，当先调经；经调则病自除”，便是一个例证。

二、妇科病证治法

妇科病以内服方药为主，治法亦不外汗、吐、下、和、温、清、消、补。而具体治法和用药，由于妇女特有的生理和疾病，也应有别于其他临床学科。不过值得探讨的空间和问题也不少。

（一）强调不同年龄阶段的治法侧重

妇女的经、带、孕、产、乳之生理与年龄之间有着相当紧密的联系。虽然《素问·上古天真论》有男子数八、女子数七的理论，但女子的生理特点在不同年龄阶段的变化远比男子明显。因此，妇科病证的治法应在不同年龄阶段适当有所侧重。这就是《河间六书》所说：“妇人童幼天癸未行之际，皆属少阴。天癸既行，皆从厥阴论之。天癸既绝，乃属太阴经也。”因为青春期的少女主要以月经病多见，而月经常又是肾气充盛的表现，故主张青年重肾。生育期年龄的妇女因孕、产而伤血者不少，故常涉及藏血之脏的肝。肝为阴中之阳，体阴而用阳。若肝血亏虚，其阳必亢；稍有抑郁，又成气滞；或生热化火，以至动血或成瘀。因此对生育期妇科病人，主张重肝，治法应多考虑养血调肝。至于绝经后的患者，肝失血养的病态有所减少，肾气也难再复，因此应以气血生化之源的脾胃为侧重。所谓侧重，即不一定有肾、肝或脾的见症，而是在治法中体现出治肾、治肝或治脾，即在方剂中加入肾、入肝、入脾胃的中药。不过由于肾气对月经和妊娠的重要关系，所以在强调上述不同年龄阶段之治法侧重的同时，对生育期和绝经后的病人也要适当运用补益肾气的治法。

（二）必须注意保持冲任经脉气血循环的通畅

五脏六腑总体功能之不同，脏在藏精气而不泻，腑在传化物而不藏。女子胞即胞宫或子宫属奇恒之腑，其功能则既藏且泻。又冲任二脉皆起于子宫。冲为血海，任主胞胎，故血海周期性满溢即表现为子宫的经血潮止；胚胎先孕藏于子宫，待瓜熟蒂落便分娩而“泻”之。因此，对二七至七七年龄段妇女而言，只藏为病，只泻为病，藏泻失常亦为病。是以治法也必须着重保持冲任二脉的循环畅通，而不必因循以补养冲任气血为上的论点，只需在行气活血或化瘀通络时排除已孕即无不可。

（三）注意妊期用药禁忌

孕期有阴血下聚冲任以养胎和子宫长大有碍气机升降等生理特点。若服药不慎，更易引起气血的失调，致使冲任不固或水湿留滞而变生他症。所以，在这一时期应禁用峻泻之药，如巴豆、芫花、大戟、牵牛之类；而桃仁、红花、枳实、牛膝、大黄等破滞逐瘀类以及附子、乌头大热类则属慎用药物，须严格掌握剂量。但从当前医患关系的现实出发，将慎用者视同禁忌更为可取。此外，中药品种繁杂，尚未探明药理者极多，虽然有关中药致畸的报道尚难见到，但从优生学的观点出发，孕期用药仍需持慎重态度。加强这方面的科研，势必对妇产科领域的中西医结合和中医药学的发展起到良好的促进作用。

（四）妇科常用治法及适应病证

1.祛除寒邪

妇科病证更常见的为寒邪侵于下焦，使冲、任、带脉和子宫受病。此时多表现为下腹发凉，冷痛或绞痛，或有腰骶冷痛，得热稍减，故喜温熨；或表现平时白带稀薄清冷如水，或经期小腹冷痛、畏寒怕冷、手足不温；或表现为月经色黑质薄，点滴不净。妇科病证之寒邪留于子宫冲任和带脉的治法，主要是温宫散寒。

2.清泻热邪

六淫有火邪，而热较火轻，所谓“热盛成火，火盛成毒”即为此意。六淫中之风、寒、暑、湿、燥邪若有遏郁，皆可化火。七情不遂，郁久也能化火，所谓“五志之火”便是指此。因此，在妇科病证中出现火热内生的病因相当多见。热邪伤络便可见经多或崩漏。热邪耗伤阴血，久则可见经少、经闭。血受热煎熬也可出现冲任瘀滞，甚至形成盆腔包块。若与湿邪同时存在或热为湿郁而成者，则有白带过多，或黄，或黏稠，或臭秽淋沥。至于口苦、口渴、尿黄、便结（或腹泻）、舌红、苔或黄或白或黑而干，甚至发热脉数等火热之全身表现，在妇科病证中也非罕见。治法主要为清热，重则泻火解毒。

3.渗化湿邪

妇科病证中表现湿邪为患者与热邪同样常见，白带过多便是其中之一。湿性重浊，常缠绵不去，既易遏郁化热，又常与寒邪或热邪胶结为病。故在白带虽不过多的情况下，只要有舌苔厚腻，或便溏，或恶心纳呆，或腰痛而重，或尿频、尿痛等生殖系以外的湿邪见症，也宜在处方中配伍化湿或利湿之药味。

4.消散瘀血

六淫之邪阻滞经脉均可成瘀血。脉络为热邪所伤，血溢于脉外，尤其是“阴络伤，血内溢”更可能致瘀。寒邪壅遏，使气机不畅，血流凝滞而成瘀。情志不舒、火郁及血，也可致瘀月经分娩病理妊娠病理产科或外伤手术等的异常内外出血，均属不行于脉中的离经之血，而离经之血停滞日久便是瘀。妇产科病证涉及月经、分娩者不少，故由血瘀为患者实属多见。在上述理念中，瘀血尽管是其他病因导致的后果，但同时又反使病情转化或变生他证。因此，在辨证论治中，注意防止瘀血的形成和对瘀血的消除，是中医诊治妇产科病证时颇为重要的一环。即使在需要止血的情况下，也必须把是否有瘀血存在或是否会导致留瘀作为施治的依据。本人多年观察应用桂枝、附片、桃仁、川红花、川牛膝于月经期并未见有令出血增多的副作用，自拟的三川汤便是经期常用之处方。

5.行气解郁

七情内伤对内、外科病证的发病，有一定的重要性。但对妇产科病证来说，似乎更为常见。因为女性之经、带、孕、产、乳生理过程与阴血的充盛盈虚和行止顺逆紧密相关，又因气为血之帅，而情志畅舒或过极是直接影响气机升降出入功能的重要因素之一。七情中，忧思悲恐或抑郁不舒、肝气郁结者，在妇产科病证中相当多见。气郁则血郁，气滞则血瘀。可见乳房或胸腹胀满、疼痛、月经紊乱、痛经、闭经等症。气郁化火，迫血妄行，或热伤络脉，血不循经，可见赤带、经漏、经崩、月经过多、月经过频、经期鼻衄或停经闭经，以及流产、产后恶露不净等病态。郁久气盛，化热成火，火热伤阴，也可发为月经稀少或闭经等精血暗耗之证。妊娠中晚期，更可因阴血暗耗，致肝失滋养柔润，肝阳过旺，木旺生风，而见妊娠高血压综合征，甚至子痫。分娩期由于忧虑惊恐而陡然气结气乱，也可导致产力异常之难产。所以，行气解郁在治疗妇产科病证中，也是常用的方法之一。不过行气解郁仅适用于已表现出气郁或气滞等脉证者。若引起气郁的原因即情志过极，或抑郁，或社会因素并未消除或缓和时，行气解郁的治法只在治标而难或不能“先其所因”治本，故也难收到较好疗效。

6.塞流澄源（止血与治本）

除创伤性生殖道出血外，任何其他原因所致的异常阴道出血，只要出血过多或出血时间过久，都应在明确西医诊断的同时，积极止血或减少血量。中医药治疗，虽然在理论上可以采取“初当'塞流’止血以治标，继应'澄源’除根以治本，末宜'复旧’培补以扶正”，但在临床实践中，往往需要“澄源”才能止血，或需要“塞流”与“澄源”同时并举。即标本兼顾，才能收效。

7.补血益气

月经、妊娠、分娩的异常，每因失血致成血虚；而西医疗法如手术、抗感染、化疗或放疗，对妇科疾病来说，自然是常用的有效治疗，但同时也可因之而加重或引起血虚、气虚或气血两虚。所以血虚、气虚或气血两虚的脉症，在妇产科病人中并非少见，故补血益气亦属常用。不过就简便验廉而言，对因出血继发之缺铁性贫血，径直选用含铁制剂更为可取。

8.补养肾气

尽管五脏之间有着互相依存和相互制约的“生克制化”联系，但就妇科来说，肾气的盛衰，涉及一些疾病的发生、发展和转归，可以说是一个更为重要的内在因素。尤其像月经失调、功能失调性子宫出血、性功能障碍、不孕、流产、更年期综合征，以及手术后、化疗或放疗后的全身情况恢复等，补养肾气都有更为重要的意义。

（王成荣）