冰箱不制冷、盒饭闯大祸，记K67次列车01年集体食物中毒一般事故

参考资料：成都铁路局客运处编《1980年以来铁路客运事故典型案例汇编》

北京西站站房

2001年7月2日16时37分，一列旅客列车在配属于北京铁路局北京西机务段的韶山9G型电力机车的牵引下从北京西站（位于北京市丰台区的特等车站）准点发车，该列车正在执行的是由北京西站开往南昌站的K67次快速旅客列车的运营任务。列车编组车厢18辆，全部由配属于南昌铁路局南昌车辆段的25K型客车车厢组成，客车乘务由南昌铁路局南昌客运段某包乘组负责担当。

保存在铁路博物馆的25K型客车车厢

17时40分，K67次列车抵达霸州站（位于河北省廊坊市霸州市的三等站），此时已经是饭点，餐车开始向乘客们供应盒饭，当天的盒饭除了米饭外，配菜有鸡腿一只、咸蛋一只（对剖开成两半），包菜拌豆干丝若干，红肠片若干（说实话，这个定价30元的盒饭配菜还是不错的，除了贵了点没别的毛病）。餐车服务员将这些盒饭放入小推车中并推着小推车前往各车厢售卖。

出售列车盒饭

不过，在当天餐车服务员将盒饭从冰箱中取出时发现盒饭中配菜的色泽较往常有些暗，不似当天制作的新鲜餐食，倒像是隔了夜的饭菜一般。但餐车主任认为问题不大，依旧让服务员推出餐车去客车车厢售卖。

一份典型的火车盒饭

由于80至90年代餐车因为厨房失火而发生过一连串的旅客列车火灾较大/重大事故，因此当时的CA25K型餐车除了将厨房内的燃煤灶台换成更安全的电磁炉灶台外（现炒菜肴一般只供应在餐车内就餐的乘客），对普通车厢内乘客出售的盒饭都采取将事先烹饪好并分装好的饭菜放入饭盒封好并放在冰箱中保存，待到饭点时将之从冰箱内取出加热即可出售。

由于当时的列车盒饭存在价格偏高的“毛病”，所以在列车行进在京九线霸州站至衡水站（位于河北省衡水市桃城区的一等车站）区间段的两个多小时的时间内，盒饭餐车来回晃了两圈下来只出售了40份盒饭（整趟列车旅客人数少则8~900人，多则1200~1500人，绝大部分都是自带吃食，能掏钱买列车盒饭的属于少数——当然，也可能是部分乘客看当天的盒饭颜色“不大好”，所以没掏钱买）。至于其余乘客，除了有条件去餐车吃热炒外，此时基本上都在吃自带的桶装方便面、火腿肠或者卤蛋（此三样为很长一段时间内的铁路履行三大“充饥神器”）。

火车出行三大充饥神器——桶装方便面，卤蛋，火腿肠

21时27分，当K67次旅客列车从聊城站（位于山东省聊城市东昌府区的一等车站）准点发车后（此时的牵引机车头改为配属于济南铁路局济南机务段的机车），各车厢的列车员陆续接到了有乘客出现呕吐和腹泻等症状，一时间各车厢内的盥洗室人满为患，列车长组织列车员将出现针状的三十多名乘客集中在餐车进行救治处理。经询问，这些有症状的乘客都有一个共同经历——吃过餐车售出的盒饭。

经过紧急处理，十多名乘客症状减轻或消失，表示可以继续行程，另外有23名乘客症状没有明显改善，需要进一步就医治疗。列车长联系列车下一个停车车站——菏泽站，表示客车K67次有23名食物中毒的乘客要在菏泽站下车就医。

25型餐车车厢

25型餐车车厢内部

菏泽站站台

22时59分，K67次旅客列车驶入菏泽站，列车长组织23名乘客下车，这些乘客下车后就被菏泽市（牡丹区）中心医院进行救治。在将食物中毒的乘客送下列车后，K67次旅客列车于23时01分驶出菏泽站继续运行，但是列车长并没有和菏泽站值班客运员办理站车移交手续（列车长于事后铁道部组织的调查组着手调查时才补签了7月2日的《客运记录》）。

正在办理站车交接手续的列车长和客运员

经过菏泽市（牡丹区）中心医院的救治，这23名乘客先后脱离危险，陆续痊愈出院（有意思的是，23人中有21人被确诊为食物中毒，另2人只是被确诊为——吃撑着了）。

菏泽市（牡丹区）中心医院

该事故被定义为旅客列车乘客集体食物中毒一般事故，由铁道部运输局、劳卫司会同卫生部、卫生法制与监督司组成事故调查委员会对这起事故进行调查（由于中毒人数不满30人，因此不构成突发公共卫生4级食物中毒事故）。

调查委员会在北京西站对K67次旅客列车的餐车进行了现场勘查，勘查结果发现：餐车冰箱冷藏柜的温度居然达到10℃！根据铁道部的相关规定：客车餐车冷藏间的温度应保持在-4℃~0℃之间，冷冻间的温度必须保持在-28℃~0℃之间。显然，K67次列车的餐车冰箱温度已经大大超过了这个限定标准，经进一步调查，发现冰箱温度偏高的原因是冰箱制冷系统的制冷功率不足，不能满足餐料的储存和保鲜需要。

餐车内的冰箱（左）

同时，调查还发现K67次旅客列车当班列车长在发生旅客集体食物中毒后将23名乘客组织在菏泽站下车就医时没有按照规定编制的《客运记录》办理站车移交手续，存在有章不循的行为；特别是在铁道部组织调查时又补签了7月2日的《客运记录》，存在弄虚作假的行为。

另外，餐车服务员在已经发现盒饭色泽出现改变的情况下没有敏感意识，缺乏专业知识，未起到有效的防控作用。暴露出在维护规章制度严肃性、基础设施管理、事故预防意识等方面存在的问题。

根据以上调查结果，事故调查委员会认定餐车冰箱生产厂商和南昌铁路局南昌客运段对本次食物中毒事故负同等责任。

本厂长绘制的25K型客车车厢等比例侧视图

最后，调查委员会对南昌铁路局提出了六条整改措施建议：

1、南昌铁路局管内各客车车辆段内所有餐车车厢内配置的冰箱的制冷机功率必须达到规定标准，不达标不准出库上路运行。

2、南昌铁路局管内各客车车辆段必须建立健全的餐车冰箱管理、使用、维修制度，加强对餐车冰箱设备的动态检查，对设备问题及时整治，保证餐料储存质量需要。

3、南昌铁路局管内各客运段要提高餐车服务人员的安全防范意识，加强专业知识培训。

4、南昌铁路局管内各客运段要加强和规范食品销售管理，严格落实《食品卫生法》，严把食品进货、储存、加工、销售等各关键关节，杜绝出售变质食品。

5、南昌铁路局领导部门要以身作则，加强对干部职工的基础管理，严格落实规章制度，维护规章制度的严肃性。

6、南昌铁路局要针对旅客列车运行过程中出现突发事件的处理不断完善相关突发事件应急处置预案，提高应急处置的能力。