颈动脉狭窄与脑梗或只一步之遥
颈动脉狭窄与脑梗或只一步之遥
近年来，颈动脉狭窄的发病率不断增高，中老年群体尤其明显。它在检查结果中的“常见”却与应该得到的“重视”程度不匹配。临床上，在脑梗的各种诱因中，颈动脉狭窄是最易被忽视的，但往往病情进展迅速。今天，我们来聊一聊颈动脉狭窄是怎么形成的，以及该如何治疗。
术语解释
颈动脉内膜剥脱术
这是切除增厚的颈动脉内膜粥样硬化斑块，预防由于斑块脱落引起脑卒中的一种方法，已被证明是防治缺血性脑血管病的有效方法。这种手术适用于已出现短暂性脑缺血、脑血栓等临床症状的患者。
颈动脉支架成形术
手术操作时在患者的股动脉做一个穿刺小孔，将保护装置透过导管送至颈部动脉，再置放支架，将已呈现硬化、狭窄的颈动脉部位撑开。这种手术是颈动脉内膜剥脱术的补充措施，适用于年长、不适合大型外科手术的患者。
关联：三成脑梗由此引起
脑卒中是我国居民的主要死亡原因之一。2019年中国脑卒中防治报告指出，在脑卒中患者中，缺血性脑卒中（脑梗）占到74%，其中约三成的脑梗由颅外段颈动脉狭窄引起。
颈动脉狭窄是颈部大动脉血管管壁变窄的一种疾病。先来了解一下颈动脉在人体内的工作原理。颈动脉在入颅前由一支分为两支：颈内动脉和颈外动脉。这两支血管分别把心脏的血液输送到大脑、头部和面颈部。
在颈动脉分为两支的部位，就如同河流由一条分为两条时一样，河水中的沙粒在此部位沉积容易形成沙洲，同理，血液中的各种细胞碎片在此部位容易沉积形成斑块。血液中的斑块聚集后就可导致血管变窄，临床上称之为“动脉硬化性狭窄”。若狭窄部位的斑块不稳定，发生脱落就会导致脑梗；时间一长，血管越来越窄，甚至完全阻碍血流通过，就可导致动脉完全闭塞，那么远端的颅内就没有血供了，从而导致更广泛的脑梗。
总的来说，颈动脉狭窄引起脑缺血的主要机制有3个：一是颈动脉狭窄导致脑组织低灌注（指微循环血液灌注在短时间内急剧降低，缺血缺氧）；二是斑块产生的微栓子或斑块表面血栓脱落引起脑血管栓塞；三是斑块破裂导致的急性血管狭窄或闭塞。
表现：偏瘫和失语最典型
颈动脉狭窄的症状是比较明显的。其临床表现主要来自于脑缺血，包括短暂性脑缺血发作、缺血性脑卒中和其他脑缺血症状。
其中，短暂性脑缺血发作表现为患侧颈动脉狭窄导致的短暂性偏瘫、失明、单眼黑矇、失语、肢体麻木、无力等，一般多在1-2小时内恢复。单纯的头痛、头晕、局部感觉障碍但不伴有上述症状时，不认为是短暂性脑缺血发作。
缺血性脑卒中表现为一侧肢体感觉障碍、偏瘫、失语等神经系统功能缺失症状。
其他脑缺血症状，如发生颈动脉重度狭窄或闭塞时，可表现为思维模糊、体位性眩晕、双目失明、共济失调（指人体姿势和运动发生的协调障碍）、头晕、眩晕等症状。
误区：无症状比有症状安全吗
对于颈动脉狭窄的病情轻重，我们有两种分类方法。
一是根据颈动脉狭窄的程度分为四级：①轻度狭窄：动脉内径缩小＜30%；②中度狭窄：动脉内径缩小30%-69%；③重度狭窄：动脉内径缩小70%-99%；④完全闭塞：动脉内径缩小＞99%。现实中，完全闭塞的病例较少。
二是根据有无脑缺血症状，分为有症状性和无症状性颈动脉狭窄。①有症状性颈动脉狭窄：6个月内有短暂性脑缺血发作、卒中或其他相关神经症状；②无症状性颈动脉狭窄：6个月内无上述症状。大部分患者有明显脑缺血的症状，若双侧颈动脉都发生狭窄，则脑缺血症状更严重。
颈动脉狭窄无症状，不意味着平安无事。一旦发生斑块脱落致脑梗，其后果不会比颈动脉狭窄有症状者好。因此，临床上对无症状的颈动脉重度狭窄者，也主张实行外科干预。
治疗：窄到什么程度需要手术
颈动脉狭窄的治疗包括非手术治疗和手术治疗两种方式。其中，手术治疗是指颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架成形术（CAS）。
一般情况下，依据患者有无症状和颈动脉狭窄程度，医生会做以下建议。
对有症状性颈动脉狭窄患者：①颈动脉狭窄＜50%，推荐非手术治疗；②颈动脉狭窄50%-69%，优先考虑到治疗颈动脉狭窄有经验的医院做颈动脉内膜剥脱术，当患者接受该手术的风险较高时（年龄＞80岁，有严重的心肺疾病、对侧颈内动脉闭塞、对侧喉返神经损伤、先前根治性颈部手术或放射治疗、CEA术后复发性颈动脉狭窄），则优先考虑做颈动脉支架成形术；③颈动脉狭窄70%-99%；无论患者有无临床症状和表现，都推荐做颈动脉内膜剥脱术或颈动脉支架植入术；④颈动脉完全闭塞时，考虑到再次开通颈动脉带来的脑血管再灌注损伤，推荐非手术治疗，同时，要特别注意保护好对侧颈动脉及双侧椎动脉的血液供应，靠这几支没闭塞的供应大脑的血管来代偿。
对无症状性颈动脉狭窄患者：①颈动脉狭窄＜60%，推荐非手术治疗；②颈动脉狭窄60%-99%，优先考虑做颈动脉内膜剥脱术，当患者接受该手术的风险较高时，可考虑做颈动脉支架成形术；③颈动脉完全闭塞时，推荐保守治疗。
总而言之，对有症状性颈动脉狭窄50%-99%，以及无症状性颈动脉狭窄60%-99%的患者，颈动脉支架成形术可以作为颈动脉内膜剥脱术的备选治疗方法。对于接受内膜剥脱术风险较高的患者，更适合接受支架成形术。
选择：放支架还是做内膜剥脱
作为近十年兴起的治疗颈动脉狭窄的微创介入手段，颈动脉支架成形术取得了与传统颈动脉内膜剥脱术相似的临床效果，具有创伤小、恢复快的优点。但我们在临床诊疗中发现，虽然都是在动脉里放支架，患者相对更容易接受心脏支架，对颈动脉支架顾虑颇多。的确，做这种手术有严格要求。
中国颈动脉狭窄诊治指南指出，颈动脉支架成形术的禁忌症包括：12个月内颅内自发出血；30天内曾发生大面积脑卒中或心梗；3个月内有进展性脑卒中；伴有较大的颅内动脉瘤、不能提前或同期处理；凝血功能障碍，对肝素及抗血小板药物有禁忌；心肺肝肾严重功能不全，无法耐受麻醉者；严重痴呆或患有严重的阿尔茨海默病；血管解剖不适合腔内治疗等。颈动脉支架成形术还有以下4种潜在并发症：心血管并发症、神经系统并发症、颅内出血、支架再狭窄。患者术后需进行严格的非手术治疗，定期复查，发现后及时处理。
虽然颈动脉内膜剥脱术也有类似并发症，但相较于颈动脉支架植入术，它具有远期疗效好、再次干预率低等优点，目前仍是基本的治疗方法。因此，只要患者身体条件允许，建议优先考虑颈动脉内膜剥脱术。
在颈动脉狭窄患者中，超过90%的病因都是动脉粥样硬化。我们建议大家平时注意预防及控制动脉粥样硬化的相关危险因素，如控制血压、血糖、血脂，以及戒烟、节酒、健康饮食、减肥和规律运动等。对符合干预指征且无禁忌的症状性颈动脉狭窄患者，推荐在症状发生14天内尽快接受干预。研究表明，这个时间窗将使患者最大获益。（作者：中国医学科学院阜外医院血管外科中心主任、博士后导师舒畅；血管外科中心博士后陈冬）