药师解药 | 五大主流降压药，首选哪一种？有选择困难症也不怕，药娃帮您选好了……
上海复旦大学附属中山医院
上海复旦大学附属中山医院建于1936年，为中国人自己创建的第一所大型综合性医院，综合实力雄厚，尤在心脏、肝癌等疾病诊疗方面处于国内国际领先地位。药剂科团队在吕迁洲主任带领下，秉承“以病人为中心” 的中山精神，近年来积极开展科普活动，并从院内拓展到了新媒体、电视、广播、社区和医联体医院。
《中国心血管健康与疾病报告2019》发布的数据显示，目前我国高血压人群已达2.45亿。按照这个数据估算，若所有的高血压患者都接受降压治疗且控制良好，我国每年将减少80.3万例心血管病事件。
然而，遗憾的是，当许多患者意识到自身患有高血压时，往往已不容易控制，因为出现了其他的并发症，如冠心病、卒中、主动脉夹层等。
那么，合并有不同疾病或并发症的高血压与单纯高血压，该如何选药用药？
降压药物ABCD“四大家族”
高血压患者的降压治疗与控制，主要依靠于降压药物。目前有五大主流降压药物，根据其英文缩写，可以总结记忆成ABCD四个字母。
表 常用降压药物分类
除了以上五大类药物的单方制剂，还有由它们组成的复方制剂，如缬沙坦氢氯噻嗪、缬沙坦氨氯地平、培哚普利氨氯地平等。
单纯性高血压治疗，看年龄选药
针对单纯性高血压，因年龄段的不同，首选的降压治疗方案也存在不同。
老年人（≥65岁）高血压常见收缩压（高压）升高和脉压（高压和低压之差）增大，血压波动较大，易发生体位性低血压和餐后低血压。该类患者优先选用B类药或C类药。
中青年（＜65岁）高血压多不典型，轻度高血压居多，以舒张压（低压）升高为主，合并有肥胖及各种代谢（如血脂异常、高尿酸及高血糖）异常比例高，家庭自测血压比例低，治疗依从性差，血压控制率低。该类患者优先选用A类和B类药物，其中B类主要用于心跳增快（>80次/分）的患者。
儿童及青少年（1～18岁）高血压在合并某些慢性疾病包括肥胖、睡眠呼吸障碍、慢性肾病和早产儿的人群中患病率较高。目前对于儿童高血压最佳的初始药物治疗方案尚未达成共识。针对儿童及青少年的药物选择应权衡疗效与副作用，首选长效的、可一天一次使用的药物，增加用药依从性。2017年《美国儿科学会实践指南》推荐的可供选择的药物包括A类、C类或D类。需要注意的是，D类药物中的氢氯噻嗪可以影响血中葡萄糖的代谢，对于肥胖或超重的患儿可能会增加其发生糖尿病的风险，应谨慎使用。
合并其他疾病，试试联合用药
伴有冠心病或心肌梗死
合并稳定性心绞痛或恶化劳力型心绞痛患者，降压药物首选B类或C类药物。因B类或C类药物可以降低心脏的耗氧量，从而减少心绞痛的发作。如果血压控制不理想，可联合应用A类以及D类药物。
伴有心力衰竭
优选A类、B类和螺内酯，可联合应用D类药物（呋塞米、氢氯噻嗪等）。研究显示，上述3种药物的联合使用，不仅可以降低心衰患者的死亡率和改善预后，还具有良好的降压作用。
如使用上述3种药物后血压仍不达标，可加用C类药物中的氨氯地平或非洛地平。
伴有糖尿病
伴有糖尿病的高血压患者，在选择用药时要特别注意糖尿病症状。当出现微量蛋白尿时，首先考虑使用A类药物。如需联合用药，可以在A类药的基础上，加上C类或D类。若为反复低血糖发作者，慎用B类药物，以免掩盖低血糖症状。对于糖尿病合并高尿酸血症的患者，则需慎用D类药物。
伴有慢性肾脏病
伴有慢性肾脏病的患者，初始降压治疗选择应包括一种A类药物，可以单独使用或者与其他降压药物一起使用。但不推荐螺内酯与A类药物联用，因其可能加速肾功能的恶化和发生高钾血症的风险。使用A类药物后，如果通过检查发现血肌酐值较以往升高<30%时，仍可谨慎使用；如果≥30%时，则可考虑减量或停药，并同时筛查是否存在肾动脉狭窄。
此外，针对慢性肾脏病的患者，不同阶段选择用药也存在不同。慢性肾脏病1~3期的患者，可以使用氢氯噻嗪或吲达帕胺；4~5期应选用呋塞米和托拉塞米。但因B类药物具有保护心肾作用，可用于不同时期慢性肾脏病的降压治疗。
伴有下肢动脉粥样硬化闭塞症
A类和C类药物在降低血压的同时也能改善病变血管的内皮功能，应作为首选。部分选择性较强的B类药（如美托洛尔、比索洛尔）对冠心病事件有一定的预防作用，也可使用。因D类药物会减少血液容量，增加血液黏滞度，一般不推荐此类患者使用。
注：本文只探讨原发性高血压，以及无法明确病因的高血压的药物治疗，对于其他疾病导致的高血压不做探讨。
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