中医临床对遣方用药的认识
1 方剂制定过程中应遵循的规律及原则
在临床实践中，经过详细诊断，正确辨证，确立治法，到最后遣方用药，我们一般有两种选择：一是选用现有的成方；二是根据具体情况制定新方剂。选用成方是方剂的使用问题，而制定新方是方剂的制定问题。现在首先来讨论方剂制定过程中应遵循的基本原则。
1．1“依法统方”原则松原市中医院治未病科赵东奇
“方从法出，法随证立”，中医证法方药之间存在着高度的内在统一性和极为密切的逻辑关系。一般来说，在诊断时运用中医理论确定主证，完成“辨证“以后，就要进行“论治”。论治首先是“立法”(确定用何种治法)，然后要根据立法的要求来遣方用药。前人把种方法称做“依法统方”。可见方剂是在立法的基础上制定的，离开立法的方剂就成了无源之水，无根之木，遣方用药就无从谈起。历代医家经过长期的临床实践,创立了一些基本治法．如汗、吐、下、补、清等。又根据具体情况衍化出许多具体的治法。例如汗法中有辛温发汗、辛凉发汗、滋阴发汗等；下法中有急下、缓下、润下等；补法有峻补、缓补、温补、凉补、补心、补肺、补脾、补肾……，此不详举。而且，还可以将各法互相配合，灵活运用，可以说治病之法变化无穷。由此也衍生出了众多的方剂来适应复杂的临床症候。因此，方剂的制定，必须以立法为基础。
1．2“君臣佐使”原则
在辨证审因，确立治法以后，就要根据病情，选择合适的药物，酌定剂量，按照一定的组方原则配伍组合成方剂。重要的是在具体制定方剂的过程中，一定要遵循君臣佐使的制方原则。因为方剂的组成决不是机械的药物堆砌或简单的药效相加。《素问-至真要大论》指出“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使”。首先确定了“君臣佐使”的方剂制定原则。
张仲景《伤寒杂病论》中的314首方剂，约三分之二体现了这一组方原则。后世《千金要方》和《外台秘要》中诸多有效方剂的组成也都配伍严谨，主从有序，大都遵从或符合“君臣佐使”这一制方原则。现在，随着方剂实验研究的深入，进一步揭示了“君臣佐使”组方原则的科学内涵。当前各版本的《方剂学》教材，也均将“君臣佐使”作为方剂的组成原则，并将其上升到指导研究方剂配伍理论与方法的高度。可见“君臣佐使”是我们临床组方选药时必须遵守的基本原则。
应该指出，方剂一方面是以治法作为组方选药的基础，另一方面也是治法的具体体现。此外，方剂是由具体的药物组成的，是对单味中药的组合应用。因此，中医的各项治则，如正治反治，标本缓急，以及中药的性味归经，升降浮沉等理论，应在方剂的具体制定过程中有所体现。
2临床运用方剂时应注意的几问题
在临床实践过程中，除了根据具体情况制定新方剂以外，多的情况下是选择使用现有的方剂。
一般来讲，前人的方剂皆为医学理论精华和临床宝贵经验密切结合的智慧结晶，是我们的宝贵财富。许多方剂组织严谨，配伍巧妙，直到今天依法使用仍有良效。在临床运用时，我们不仅要选方恰当，而且也要进行适当的变化，以符合辨证论治的要求。重点要注意以下几个问题。
2．1方证合宜，“谨守病机”
中医治疗学的精髓是“辨证论治”。其具体内容可概括为理、法、方、药。理就是病理病机(也有人理解为“中医理论”的)，是立法的根据。治疗疾病就是根据立法的要求来选择合适的方剂。因此辨证是否准确，决定了立法的正确性；而法的确立也决定了选方是否恰当。可见“理”贯穿法、方、药的始终。从另一个角度讲，我们只有在精确理解了方剂的主治病证，治法依据，药物的配伍特点等“方义”的情况下，才能做到选方精当。也就是说，我们一方面要准确的辨证，另一方面要准确的选方。二者的结合方能体现“理”。因此，“谨守病机”，才能做到方证合宜，才能收到比较好的临床效果。例如，对于“头痛，发热，恶寒，无汗，脉浮紧”，辨证为“风寒表实证”，从“辛温解表”立法。而麻黄汤主治风寒表实，治法依据(或功效)就是辛温解表。所以，选用麻黄汤正是方证相宜。而贯穿两者的结合点，是“风寒束表”这一基本病机。
2．2随证化裁，灵活变通
疾病的临床表现是千变万化的。同疾病，在不同阶段会表现为不同的证。同时，患者体质差异或其他疾病的影响，以及治疗因素的干预等，也会使证的表现多样化。可以说证的变化是无穷的。而相对来说，方剂的数量，尤其具体到某个医生能掌握的方剂数量是有限的。以有限之“方”来对应无限之“证”，就很难做到方证相符了。因此，必需灵活化裁，以适应证的变化。只有这样才可真正体现辨证论治的精神实质。
至于变化的方法，不外乎药味的增减变化，以及用量的调整，或者是剂型用法的改变。历代医家对此非常重视，提出“用药之巧，莫过于加减”，“量乃汉方不传之秘”等。我们认识到只有采取适当的变化才能对应不同的病证，才能做到方证合宜，从而收到较好的治疗效果。而变化的尺度就是“随证化裁”，证同治同，证变方变。换句话说就是“有是证用是药”。对此前人积累了丰富的经验，焦树德教授将其归纳为“加、减、裁、采、穿、合、化”七法。(《方剂心得十讲》)。不难理解，丰富的中药学知识，是我们恰当的化裁方剂的基础。应当将各种药物的性味归经，升降浮沉特性，以及配伍禁忌，毒副作用等了然于胸。
2．3审时度势，三因制宜
“三因制宜”，是中医的基本治则。在临床的遣方用药上最能得到全面的体现。这是因为“遣方用药”是辨证论治过程中采用的最终措施。反映或代表了辨证论治的结果。因此，因人、因时、因地制宜，根据季节、地区、以及人的体质，年龄等制定适宜的治疗方法，选择适当方剂，使用合适的药物是我们临床工作中应该恪守的原则。例如春夏季节，阳气升发，人体腠理疏松开泄，即使患了外感风寒，亦不宜过用辛温发散，以免开泄太过，耗伤气阴；而秋冬季节，阴盛阳衰，阳气敛藏，腠理致密，此时若非大热，应慎用寒凉，以防苦寒伤阳。三因制宜的实质就是“具体问题具体分析”，提醒我们认清矛盾的特殊性，从而知常达变，有效的解决问题。
2．4关于剂型选择、煎服方法、饮食宜忌问题
无论是经方还是时方，对于上述问题都有比较具体的要求。临床用药，除了最常用的汤剂以外，还有丸、散、膏、丹、酒等许多剂型。根据证情的变化，需要改变剂型时，处方时应适当增减药物的用量。例如，生石决明、生赭石、生石膏一类质重的药物，在汤剂中往往用量较重，如将原方由汤剂改为丸剂时，则可适当减轻其用量。对于方剂的煎服方法，饮食宜忌，《伤寒论》中有很好的范例。如桂枝汤方后注云：“右五味，(口父)咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身(上执下水)微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服，依前法。又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出者，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”交待的何等详尽!可惜有很多临床医生作不到这一点。至于饮食宜忌问题也是常走两种极端，要么什么都不忌，要么什么都忌。我亲眼见过有个医生让患者忌口种类达 20种之多，未免强人所难。
我们一定要结合临床实际，做到有的放矢，才不失医疗的基本准则。
3 临床遣方用药应用举例
3．1瓜蒌薤白半夏汤治验
患者，女，35岁。胸中满闷，心痛彻背，上气喘急，呼吸困难，大便不利，脉象沉滑，舌苔白腻。诊断：浊阴逆行，气壅上焦，胸阳闭阻，升降不利。主以通阳泻浊法，以瓜蒌薤白半夏汤加味治之，四剂而愈。瓜蒌实三钱，薤白二钱，法半夏二钱，枳实一钱半，杏仁泥二钱，桂枝一钱半，橘皮一钱，水煎服。(《蒲园医案》)
按：胸痹心痛，责在胸中阳微，气不宣畅，仲景以通阳为主，复其上焦之阳，则浊阴自降。
3．2血府逐瘀汤治验
患者，男，42岁，司机。于1995—08一lO就诊。自述失眠2年余，曾多处医治，服用过安定片、五味子片、归脾丸等药，症状时轻时重。近1月来失眠加重，且睡后易醒，甚者彻夜不眠，烦躁，胸胁胀满，食欲尚可，大小便正常。查：面色萎黄，眼眶肤色青暗，舌质黯红，苔白，脉弦涩。又细问其2年前因车祸受伤，伤愈后即见失眠之症。诊断为失眠。属中医“不寐“范畴，其病机为气滞血瘀，新血不得归经，心神失养。治以理气活血，养心安神。方选血府逐瘀汤加味。处方：桃仁10g，红花10g，川芎10g，当归10g，生地黄10g，赤芍10g，桔梗10g，枳壳10g，柴胡10g，黄芪30g，生龙齿(先煎)18g，白术10g，炒酸枣仁18g，远志6g，甘草6g。水煎服，每日1剂。服3剂后，烦躁、胸胁胀满明显减轻，眼眶肤色转淡，失眠有所改善。遂在原方中加茯神15g，连服15剂后病告痊愈。
按：失眠一症，病因较多，但总是与心脾肝肾及阴血不足有关，而责之于瘀血者少。本例患者失眠得之于外伤，结合其症状故辩证为气滞血瘀，心神失养。用血府逐瘀汤疏肝理气，活血化瘀；加黄芪、白术益气扶正；生龙齿、远志、炒枣仁、茯神以安神，则血运气行，心神得养而失眠向愈。
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过敏性鼻炎是一种慢性病，比较难根治，如能在早春，花还未开放时，采取一些预防性措施效果会好。比如参加适当的体育锻炼或体力劳动，增强体质。坚持冷水擦脸及冷水浴，户外跑步，自行按摩鼻子两旁(用拇指顺鼻子两旁，轻轻按摩，每次20—30下，每日早晚各1次)等都有一定作用。另外，还可以预防性地用一些药物。 在过敏性鼻炎的治疗方面，重点也是平素预防。发作时可以对症处理。如服用中药：生黄芪60克，防风12克，白术20克，桂枝6克，炒白芍15克，炙甘草3克，红枣15克，生姜3片，乌梅10克。水煎服，每日1剂。也可以单用蝉蜕30克，研极细末，每次取1—1.5克，温开水冲服，连服20日。有效可稍停再服。此外，用1%的麻黄素滴鼻，或用色甘酸钠粉雾剂鼻腔吸入，都有一定疗效。有条件的地点，可用空调、湿化器或电子过滤器，以减少花粉与鼻腔的接触。 |