【张仲景:舌诊之法】

一、仲景舌诊的内容

《伤寒论》与《金匮要略》中关于舌诊的记载,共有三十条,除重复外,实有二十四条。其中以《伤寒论》的“太阳病”篇,“阳明病”篇的内容较多。

仲景舌诊可以归纳为舌质、舌苔、舌味觉三类,与《内经》是一致的。但从病理舌象而言,无论质与量两方面较《内经》均有显著提高,而且“舌胎”一词,也为仲景所首创。

张石顽在《伤寒绪论》中云:“舌胎之名,始于长沙,以其邪气传里,如有所怀,故谓之胎。”

后人把舌胎(今写成舌苔)二字,发展为舌上苔垢的统称,遂成为一个专门名词。

仲景舌诊运用的范围远较《内经》为广泛。《伤寒论》六经中就有四经涉及舌诊;在内伤杂病方面,四十多种病种中有七种疾病运用过舌诊来辨证,而且其中有一定的规律可寻。

他在诊察三阳病及六腑疾病中,重点在于察舌苔的变化;而在三阴病及五脏病变中,则特别注意观察舌质的形态。




病在三阳、六腑都多属外邪所中,其病在表,正气未衰,故实证、热证居多,邪盛正实,邪正相争,每易抟聚而成苔;

病在三阴、五脏者,每缘内因为病,其病在里,故虚证、寒证居多,易致舌质的变化。

二、仲景舌诊的运用规律

仲景舌诊的特点是处处贯穿着“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的“辨证论治”原则。

同一疾病,可见数种不同的舌象;同一舌象,又可在多种不同的疾病中出现。其病机也是同中有异,异中有同,所以仲景常抓住舌象来进行辨证。

但仲景运用舌诊并不是孤立对待的,他在辨证时很注意四诊合参,而运用于临床辨证论治,包括审察病因,阐述病机,确定治则,推断预后转归等。

1. 审察病因

《金匮·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》云:“病人胸满,唇痿舌青,口燥,但欲嗽水不欲咽,无寒热,脉微大来迟,腹不满,其人言我满,为有瘀血”。

本条首先提出“唇痿舌青”,并是以这一见症为主来诊断瘀血病因的。

因唇舌为血华之处,血脉瘀滞故舌青。后人有谓舌紫为瘀血,不知青为紫之渐,譬如局部郁血,初则每现青色,郁久则成紫瘀。故仲景以舌青为瘀血,乃是见微知著的诊断。

2. 阐述病机

《金匮·中风历节病》第2条云:“络脉空虚,贼邪不泻,或左或右,邪气反缓,正气即急,正气引邪,㖞僻不遂,邪在于络,肌肤不仁,邪在于经,即重不胜,邪入于府,即不识人,邪入于藏,舌即难言,口吐涎。”

贼风入脏,则脏气厥而不能至舌本,致“舌即难言”。所谓“舌即难言”,即舌体转动不灵,不能言语之意,系中风重证;其轻浅者,则表现为舌虽歪斜,但能言语,至多是言语不清而已。

这一舌象,是中风病人的特征,《内经》中已有记载,但《内经》仅以此鉴别病之轻重,预测其转归(痊愈日期),而仲景却用来分析病机(邪在经络,还是邪在脏腑),以指导临床施治,这是仲景舌诊的特色。

《金匮·痉湿暍病》云:“湿家,其人但头汗出,背强,欲得被复向火,若下之早则哕,胸满,小便不利,舌上如胎者,以丹田有热,胸中有寒,渴欲得水而不能饮,口燥烦也”。

湿家误下,阳气反陷于下(丹田有热),寒湿仍聚于上(胸中有寒),而致舌上见白滑润泽的“胎”,这是湿盛的表现,所以渴欲饮水而不能饮。

《伤寒·少阳病》(236条)云:“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也。”少阳为胆府,胆病则口苦。

3. 确定治疗原则

《伤寒·阳明病》(230条)云:“阳明病,胁下鞭满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。”

本病因有不大便,故列于“阳明病”,实际当是少阳阳明合病,不大便是阳明见症;胁下鞭满则属少阳。

“呕”虽为少阳兼症之一,但阳明病亦有兼呕症的,如《伤寒论》185条和243条所论即是实例。

根据这些见症,照例应阳明少阳同治,似可选用大柴胡汤等方。可是仲景未用同治方法,而单用小柴胡汤从少阳施治。

这是因为邪偏于半表半里,其辨证关键是舌苔白,如果舌苔黄糙乏津,则燥屎内结,里证为多,那么小柴胡汤就不能解决问题了。

由此可见,仲景诊治疾病在症状夹杂,病情疑似之时,很注意舌苔这一诊断的关键,故能收到“澉然汗出而解”的效果。

仲景凭舌论治,有三种规律可循:

第一种:如《伤寒·阳明病》(221条)云:“阳明病,……咽燥口苦,……舌上胎者,栀子豉汤主之。”

接着他又指出(222条):“若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之”。

同为阳明经症,因舌苔有异,所以立法用药也就不同。

咽燥口苦而兼白苔,为热邪留扰胸膈之证,当以栀子豉汤清热;而口干舌燥则是热盛,阳明津液受伤的表现,所以要用白虎人参汤清热生津。

第二种:如《金匮·腹满寒疝宿食病》云:“病者腹满,……舌黄未下者,下之黄自去。”

临床上,如见腹硬满,胃家实之主证,不论是杂病或伤寒,若见舌上苔黄者,均可运用下法治疗。盖其病虽异,病机则同,故治法亦相一致。

第三种:如《伤寒·太阳病》(137条)云:“太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹鞭满而痛不可近者,大陷胸汤主之。”

同篇(168条)云:“伤寒若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。”

又《金匮·痰饮咳嗽病》云:“腹满,口干舌燥,此肠间有水气,己椒苈黄丸主之。”

三者舌象虽同,治法互异,但其基本精神则均属“治病求本”。

盖白虎人参汤证系热盛伤津,故大渴引饮,自当以清热生津为首务;己椒苈黄丸证则系气不化津,非津液之耗竭,而实为水气之过盛,故无渴饮见证,非温下逐水不为功。两者之舌象,一真一假,鉴别要点,就在渴与不渴。

至于大陷胸汤一证,则介乎二者之间,既有胃津已伤,热邪内舍的一面,故亦有口渴见证;但又有停饮内结的一面,故渴饮不甚,与欲得水数升,舌干不渴均有不同。用涤热逐饮之法,可谓恰对病机。

凭舌论治,仲景十分审慎。如指出舌黄需在未下的情况下才可议下,就是明显的例子。

此外仲景也常提出某病见某种舌象不宜用某法治疗的告诫,并且还告诉我们用药不当可导致舌的变化。这是仲景凭舌论治的另一方面。

例如《伤寒·太阳病》(130条)云:“脏结无阳症,不往来寒热,……舌上胎滑者,不可攻也。”

《伤寒·厥阴病》(335条)云:“伤寒一二日至四五日,厥者必发热,前热者后必厥,厥深者热亦深,厥微者热亦微。厥应下之,而反发汗者,必口伤烂赤。”

脏结为阳气衰微不振,治疗上救阳尚恐不及,若误投攻下,必致“承气入胃,阴盛则亡”,故仲景特别提出不可攻下之禁忌。

厥证有寒厥与热厥之分,寒厥不可下,热厥而有腑实证者则应下。前热后厥,是为热厥之明证,反发其汗则伤津化燥,里热益甚,因致口舌糜烂色赤。这种经验教训,值得我们临床上注意。

4. 判断预后

依据舌象以判断预后的吉凶,及疾病的转归变化,是仲景舌诊的另一特色。

如《伤寒论·太阳病》(129条)云:“脏结,舌上白胎滑者,难治。”这是仲景凭舌以判断预后之例。

又如《伤寒·辨脉法》云:“脉阴阳俱紧者,口中气出,唇口干燥,踡卧足冷,鼻中涕出,舌上胎滑,勿妄治也。到七日以来,其人微发热,手足温者,此为欲解。或到八日以上,反大发热者,此为难治。设使恶寒者,必欲呕也;腹内痛者,必欲利也。”

脉阴阳俱紧为表里客寒,证见口中气出,唇口干燥,则是阳盛见证;鼻中涕出,踡卧足冷则是阴盛见证。

正邪相争,抟聚而见滑苔,滑苔为阳被阴遏之象,故综合病机属阴邪偏胜,正阳不足,所以不能妄施攻伐(“勿妄治也”,当指不要滥用汗下之剂)。

到七日以来,其人微发热则是阴邪渐消,阳气来复之兆,病退之机也。

但如果接着变为大热,则为阴极变热,病邪深入,邪盛正衰的表现,所以说难治。

恶寒是上焦寒气胜,故预测其必欲作呕;腹痛是阴凝于下焦,脏寒不能运化,水谷势必偏渗大肠,故推断他可能要出现下利证候。

本条是根据舌象结合脉证以判断预后和疾病转归变化的范例。这说明临床察舌,不仅能推断病势的进退,病人的生死存亡,而且也可以测知邪正消长和证候的变化情况,做到“见病知源”,“视别死生”。

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