书友医案 | 不寐、热结旁流、骨盆错位等
中医书友会第1784期
每天一期，陪伴中医人成长
I导读：本文共三位作者分享一共6个医案，最后一例是正骨，这个对小编和读者来说都挺新鲜，可见打开人体奥秘的钥匙是有千千万的。（编辑/王超）
经方治疗失寐验案三则
作者/马大正
一、炙甘草汤治疗顽固性失眠
初诊：2018年4月26日。郑某，女，57岁，因“失眠10年”就诊。
患者近10年睡眠极差，毫无睡意，晚上心理压力大，一夜仅睡1小时，潮热出汗，气短，眼眶黑晕，嗳气明显，四肢关节胀痛明显，心电图提示偶发房早、室早。舌质淡，苔薄白，脉细软。
中医诊断：不寐（心阴阳两虚）
治则：益气血，理阴阳。
方剂：炙甘草汤加味。
炙甘草9g，党参15g，桂枝6g，麦冬12g，生地黄15g，阿胶（烊冲）10g，火麻仁10g，磁石20g，柏子仁15g，五味子6g，生姜3片，大枣5枚，黄酒（冲）50ml 。7剂。
二诊：2018年5月3日。药后晚上出现睡意，可睡2小时（深睡眠），乳胀，潮热出汗。舌质淡，苔薄白，脉细。
方剂：中药守上方黄酒可以逐渐加量，另加甘松15g、磁石20g、柏子仁15g，7剂。
此后随访，患者一夜能睡5~6小时，眼眶黑晕明显转淡，对治疗效果非常满意。
二、调胃承气汤加味治疗失寐
初诊：2018年7月17日。王某，32岁。因“失眠2月余”就诊。
失眠严重2个多月，平均每日睡眠时间少于5小时，两目肿胀，面部色素沉着，烦躁易怒，每天向丈夫寻事吵架，偶有胸闷，头晕，近期体重增加10斤。性欲下降，对性生活反感、厌恶。平素月经规律，周期25~27日，经期5天，末次月经2018年7月15日来潮，经量中等，色暗红，夹血块，无痛经，腰酸偶有，近两月白带夹杂血丝，伴外阴瘙痒，有异味。胃纳欠佳，腹胀，大便4~5天一行。生育史：2-0-1-2，顺产2次，人流1次。舌稍红，苔薄白，脉细。
中医诊断：不寐（胃腑热结，肝火上炎）。
治则：泄热导滞，清肝宁神。
方药：调胃承气汤合栀子大黄汤、栀子豉汤加味。
制大黄6g，炙甘草6g，玄明粉（冲）5g，炒栀子10g，淡豆豉10g，酸枣仁15g，川连3g。7剂。
二诊：2018年7月24日。大便日解2次，无腹胀，睡眠可达7小时，烦躁易怒已除，胸闷消，头晕仍存。舌稍红，苔薄白，脉细。
方药：黄连温胆汤加减。
黄连3g，姜半夏9g，陈皮9g，茯苓10g，炙甘草6g，竹茹9g，炒枳壳10g，天麻10g，太子参12g，珍珠母15g。7剂。
三、黄连阿胶汤治疗妊娠不寐
初诊：2018年4月9日。夏晓洁，38岁。停经31天，腰酸半天，生育史1-0-3-1，2008年足月顺产1女，体健，人工流产2次，2017年孕60余天因胚胎停止发育行清宫术。2018年4月9日B超检查：子宫前位，形态尚规则，宫腔内可见妊娠囊回声，大小37mm×18mm×27mm，囊壁清楚规则，囊内可见胚芽回声，长约7mm，可见原始心管搏动。结论：宫内早孕（约7-周）。患者近1周无明显诱因下出现失寐，彻夜难寐，在病房走廊来回踱步，情绪崩溃，伴烦躁，胸闷心慌，胃纳尚可，二便调。
会诊一：2018年4月9日。鼻衄，两颧潮红。舌淡红，苔薄白，脉细滑。
方药：黄连阿胶汤加味。
黄连5g，阿胶(烊冲)10g，鸡子黄(冲)一枚，炒白芍10g，炒黄芩5g，柏子仁10g，酸枣仁10g，百合15g，龙齿30g，秫米30g，茯苓10g，甘松10g。3剂。
会诊二：2018年4月12日。夜寐可达2~3小时，鼻衄减少，面部潮红减退，今阴道少许出血，腰酸，乏力，两脚尤甚，下肢出汗甚多，汗后觉凉，易怒，半夜烦躁，夜尿多，梦中身体会飞。舌脉如上。
中药守上方，黄芩改为黄芩炭10g，加五味子5g，小麦30g，3剂。
会诊三：2018年4月16日。睡眠时间达9小时，鼻衄除，面部潮红消尽，阴道出血减少，呈粉红色，梦除。舌淡红，苔薄白，脉细。
猪苓10g，茯苓10g，阿胶（烊冲）10g，黄芩炭6g，龙齿20g，五味子5g，小麦30g，山茱萸12g。3剂。
会诊四：2018年4月19日。4月17日未服药，4月18日仅服一次药。昨晚因病房蚊子影响睡眠，阴道少许出血，昨天鼻衄。舌淡红，苔薄白，脉细。
中药守4月12日方，加竹茹12g，3剂。
医案两则
作者/陶克锋
热结旁流案
李某，男，85岁，务农
初诊：2017年6月6日
主诉：肛门流黄稀水1天。
现病史：患者素有便秘病史，近段时间以来大便干燥难解，如条状，1天前患者自用开塞露后肛门不断流黄稀水，不能自行控制，有轻微腹胀，腹部拒按，腹部灼热，矢气，无恶心呕吐，无呃逆嗳气，兼口干口苦，尿黄，舌红苔黄腻，脉洪滑有力。
辨证：燥屎内结，热结旁流证
治法：泻热通腑、通因通用
方药：处以大承气汤加减，两剂，嘱咐大黄后下，芒硝冲服，第二天家属来诉服第一剂药后肛门不再流黄稀水，无腹胀、腹部灼热等症，余未诉特殊不适，问第二剂药是否还继续喝，嘱其不必再服第二剂，宜中病即止。
按语：当时看完这个患者，四诊合参，想到了伤寒论的条文“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。（321）”抓住此患者的主症是肛门不断流黄稀水，不能自行控制，符合自利清水，色纯青的条文，心想这是一个大承气汤证，再结合腹胀、腹部灼热、拒按，口干口苦和舌脉，更加确信这是个实热证，是个阳明腑实证，燥屎内结，逼迫津液下泄肠道，而引起的热结旁流证，故用大承气汤泻热通腑，通因通用，收效甚捷，起到了一剂知两剂已的疗效。由此可见，我们临床上看病需要胆大心细，不要害怕使用大黄、芒硝、石膏、麻黄、桂枝、附子、干姜等药，有是证，用是方，会有意外的惊喜和收获。
食物梗阻食道胃脘案
谌某，女，83岁，务农。
初诊：2018年4月25日
主诉：突发胸骨后、上腹部胀痛不适1小时。
现病史：患者因1小时前吞食牛筋后突感胸骨后、上腹部胀痛不适，哽咽不顺，上腹部拒按，伴右侧上腹部、背部胀痛不适，恶心呕吐，颜面部烘热，辗转反侧，精神焦虑，纳可，二便调，舌淡红，苔薄白，舌下静脉瘀点紫暗，脉弦紧。
辅助检查：心电图示未见明显异常。腹部平片未见明显异常。腹部彩超示：脂肪肝；胆囊结石。
辨证：气滞血瘀夹食滞。治法：行气化瘀，消食和胃。方药：四逆散合丹参饮加减。
柴胡20g，白芍30g，枳实20g，丹参30g，檀香10g，威灵仙30g，炒麦芽30g，砂仁6g（后下），鸡内金20g，甘草10g。一剂，水煎服，分两次温服。
第二天回访诉服药一剂后胸骨后、上腹部无任何不适感，无背痛，无恶心呕吐，无颜面部烘热，未诉其他不适，病告痊愈。
按语：患者因为吞食牛筋后，牛筋阻滞在食道胃脘引起胸骨后、上腹部胀痛不适等一系列不适症状，是个实证，结合舌象有瘀血之征象，脉弦紧主肝郁气滞，主痛，故辨证为气滞血瘀夹食滞，以四逆散疏肝和脾，丹参饮行气化瘀，鸡内金、炒麦芽消食化滞和胃，威灵仙通络止痛兼软化牛筋，故能起到气血畅，食积消，脾胃和的作用，因方证相符，故收效甚捷，一剂而愈。
手法结合心理调整，运动控制治疗骨盆错位案例一则
作者/薛家鹏
王某，女，56岁。一次在社区义诊碰到的阿姨，眼神透露着绝望，对我说，我这右膝盖回不了弯（膝部不能屈曲），2年多了，找了好几个大夫，扎针灸没治好。我走路特别快，但是现在走不了，心理特别难受，我检查了下骨盆，膝盖，初步判定是骨盆的问题，对病人说，你的病根在骨盆！病人眼前一亮：您哪天出诊，我找您去。
初诊时，才了解到，患者是体育运动员出身，身体结实，曾于两年前从楼梯上摔倒，伤过左侧坐骨，很严重，当时没在意，自己也能忍受痛苦，疼痛加剧后，自寻中医正骨大夫治疗一次，但患者对其力度过猛的手法存在很强的恐惧感，遂停止正骨治疗。后于社区医院针灸治疗多次，无效而终。未进行西医诊治。患者隐约知道自己的问题在骨盆，但苦于没有合适的大夫，忍痛至今。义诊时与我结缘，终于看到了一点希望。
主诉：右侧腘窝屈曲到90度时疼痛难忍，甚则连及大腿后侧，小腿腓肠肌处；右侧骶骨处疼痛。
伴随症状：大腿无力，面容焦虑。
既往史：无其他病症，平素性情急躁。
自诉：行走时右侧髋骨须向上强迫抬起才能行走，久行后疼痛加剧。感觉两侧髋骨在行走时是分离的，合不上。
初诊诊断：
望诊：俯卧位观察臀部，右侧明显低于左侧，骨盆严重错位。
触诊：右侧髋骨与股骨移位明显。
治疗：起初患者认为我的正骨是那种“暴力”手法，还心存恐惧，治疗后才放心，因为我的手法轻柔，并不会产生过多的疼痛，而且安全，迅速。
治疗先将骨盆正位，再调整髋骨和股骨的关系，正位后，患者自感骶骨处疼痛减轻，膝部屈曲角度增大，行走时感觉身体能合在一起了，非常高兴！
我嘱咐：千万不要对治疗期待过高，这种多年的严重错位，还是会反复的。
注：观西医解剖可知，贯穿骨盆和膝部的肌肉有很多，例如，大腿后部的股二头肌、半腱肌、半膜肌。当骨盆严重错位时，必然会导致这些组织的异常牵拉，从而导致疼痛、关节活动不利。只在膝部做局部针灸、理疗效果，必然不会持久。必须通过手法将异常的骨位归正后，扭着劲儿的组织才会自然弹回，疼痛自然解除，事半功半！
第二次治疗：
患者面色没有那么焦虑了，能够保持上次的治疗效果，但现在还是不敢下楼梯，心存恐惧，用患者的话讲：“真是疼怕了，不敢太快迈步”。我嘱咐患者：长期的疼痛让您的注意力总是关注到病灶点，容易造成病灶处气血不畅，现在试着放松心情，慢慢下楼，放掉恐惧的心情。
手法治疗步骤如上
第三至五次治疗：患者疼痛、屈曲程度明显转好，患者自述一个神奇的现象：平日右腿无汗，麻木，如今汗出明显，也开始逐渐恢复知觉！
治疗手法如上。
注：当移位的组织归正后，受压迫的神经血管自然会流通无碍，正所谓“通则不痛”。
第六次治疗：正值三伏天气，暑湿难耐，患者感觉症状又开始出现，但是总体感觉是向好的状态发展。观其膝部周围有明显血络。
治疗手法如上且配合针刺血络。
第七次治疗：依旧有反复现象。
对此现象和其讨论了日常行走步伐的问题，发现在病情改善后，患者还是应用以前的行走模式，注意力过度集中在右腿上，每次走路，患侧不正常的发力，也会导致疾病复发，刚整回来的骨头，又会被不正确的姿势牵拉回来！
于是又交给患者如何正确的行走，将注意力平均分散，刚开始训练时患者还有些不适感，嘱其平日训练。
同时患者自述另一神奇的改善：平日大便日行一次，需多次才能排净。经骨盆复位后，大便一次解决！
几天后患者没有来门诊，后微信联系，随访后得知患者目前恢复良好，以观后效。
注：患者骨盆的错位必然导致盆腔内组织的扭曲、异位，压迫肠道，复位后，排泄也逐渐正常，若明解剖之理，则不足为奇。中医人应当明了西医之理，临床共奏奇效！
诊余记：外伤日久导致的躯体疼痛，在临床上非常多见，大多由于患者不在意或误治而耽误病情，让患者饱受痛苦。笔者的观点：对于躯体疼痛，活动受限这类问题，首先要排除重大器质性疾病，其次考虑是否有筋骨移位的问题，一般复位后，当下病情就会改善。
对于治疗日久，病情反复的现象，还要考虑患者的情志因素，解除患者心理上的痛苦。(不通则痛的另一理解：当患者的神过度注意到身体的疼痛部位，会加重此处的疼痛感)
另外：从笔者分享的病例来看，运动姿势不当也会使病情反复，行立坐卧等姿势也需要重新让患者学习。