全面了解丨软式内镜感染传播风险因素
作 者：西安秦皇医院 桑 烨 编 辑：高少卉
导 读：
软式内镜检查是一种应用广泛的诊断和治疗方法。污染的内镜经常与医疗相关感染爆发有关。在预处理之后，软式内镜的正确再处理程序包括清洁和高水平消毒(HLD)，随后在储存前进行清洗和干燥。现在大多数的软式内镜不能高温灭菌，并且有多个通道，难以清洗和消毒。
清洁和消毒的相关性
大多数软式内镜因其材料组成特殊而无法进行蒸汽灭菌，尽管可以耐受环氧乙烷和过氧化氢离子体灭菌，但因成本昂贵而不受大多数医疗机构的青睐。没有数据表明：灭菌后内镜的感染率比高水平消毒低。临床使用后的软式胃肠道内镜上检测到的自然微生物负载量为10^5CFU/ml-10^10CFU/ml。适当的清洁可将微生物和有机残留物的数量减少99.99%，所以在HLD或灭菌之前必须进行清洁。推荐使用自动内镜再处理器（AERs）对软式内镜进行再处理，减少与化学制品和污染仪器的接触。然而，污染的AERs可能造成再次污染，导致内镜相关感染的爆发（这些暴发事件中已检测生物膜附着AERs）。常用的高水平消毒剂的优缺点总结至表1。
表1.常用消毒剂优缺点汇总
软式内镜检查引起的外源性感染
数据表明，尽管每年都要进行大量的内镜检查，但内镜下医源性感染较少。真正的传播率可能因为监管技术受限或根本没有监管、低频率或根本没有临床症状等原因而被忽略。内镜感染的主要原因是消毒程序不足和设备故障。如果改善质量控制体系，则可以预防超过 91％的感染。GI感染的重要危险因素有内镜中微生物的数量或生物膜的形成、导致组织损伤的侵入性内镜检查，患者的免疫状态受损（人类免疫缺陷病毒[HIV]感染，肿瘤疾病、移植患者和接受免疫抑制治疗的患者）、内镜检查过程中存在感染性病灶（脓肿和胆管炎）。
常见的软式内镜检查感染的病原体主要包括：铜绿假单胞菌、肺克、幽门螺旋杆菌、乙、丙肝病毒、沙门氏菌、结核分枝杆菌、粘质沙雷菌等。
造成的感染主要包括：败血症、肺炎、胃炎、乙丙肝病毒感染、食管炎等，
主要感染的原因：未做内镜污染检测，具体原因包括，内镜不适当的清洁和消毒、人工清洗不充份、缺乏干燥程序、水路污染、未测漏、消毒剂浸泡时间不足、注射器械或麻醉药瓶受污染、AERs设计缺限（造成生物膜的形成）、活检钳未灭菌、活检孔盖松动等。
软式内镜检查与内源性感染
上消化道内镜的诊断和治疗，菌血症发生在粘膜受损时（例如，在清洁牙齿时）。内镜插入过程中发生的微小的组织创伤可导致短暂菌血症。在这种情况下，从血液培养物中分离出的微生物属于口咽共生菌群，通常致病性低。诊断性上消化道内镜检查后（有或没有活检）的菌血症发生率均低于8％。分离出的微生物主要包括表皮葡萄球菌和链球菌。内镜检查后 6个月至2年的随访研究中，无菌血症的患者未发现感染并发症。
结肠镜检查后（有或没有活检和息肉切除）报告的菌血症发生率为0％至25％。软性乙状结肠镜检查后的暂时菌血症发生率为0％至1％。结肠镜检查和乙状结肠镜检查后的感染并发症包括急性阑尾炎，细菌性腹膜炎，心内膜炎和败血病。2例单核细胞增多性李斯特菌脑膜炎和败血病，其中1例会阴部的Fournier坏疽。最常见的分离微生物是肠球菌，肠杆菌科和拟杆菌属。
经皮内镜胃造瘘术最常见的并发症是造口周围感染，发生率在3％至32％。置管期间口咽菌群污染伤口增加了感染的风险，更严重的并发症包括坏死性筋膜炎、腹腔脓肿、腹膜炎和败血病。最常见的感染生物是金黄色葡萄球菌，革兰氏阴性细菌（克雷伯菌，肠杆菌和铜绿假单胞菌），肠球菌和白色念珠菌。
ERCP严重感染并发症发生率为2％至4％，包括败血症，上行性胆管炎，肝脓肿，急性胆囊炎和受感染的胰腺假性囊肿。胰胆管通畅的ERCP检查，菌血症的发生率在0％至 15％。而结石或肿瘤致胆管梗阻的患者为0％至27％。ERCP相关败血症是该手术最严重的并发症之一，据报道尽管使用抗生素治疗，死亡率仍为29.4％。在不同患者人群中，ERCP败血症的发生率从0.25％到5.4％不等，并且恶性胆道梗阻患者比良性梗阻患者显着更高（21％比3％）。GI内镜手术的抗生素预防方案总结于表2。
生物膜对内镜再处理的影响
自然界中的微生物通常不像实验室那样在营养丰富的悬 浮液中生长（所谓的浮游状态），而是更喜欢在与表面相关的生物体中生长。
（图2 在流动环境中成熟的生物膜包括复杂的蘑菇形结构、长流缆和水道，允许大量流体携带氧气和营养物质，渗透到生物膜深处。）
软式内镜包含多个通道和端口，可以轻松收集有机物质。即使应用了有效的内镜再处理技术，随着时间的积累，微生物积累也会导致狭窄的通道内生物膜的形成。尤其是当这些膜被刮擦或损坏时，可能会导致净化过程失败，造成爆发内镜相关感染爆发。
诸如超声波和手动清洁的物理方法通常是有效的，但在实际操作中很难控制。由于生物膜对抗生素、消毒剂和杀菌剂具有抗药性，因此化学方法可能无法成功。因为无法检查软式内镜内部通道的清洁度，所以清洁过程对于生物膜的去除至关重要。清洁产品必须表现出良好的渗透性和对有机残留物、生物膜的溶解性。一项研究中报道，酶促清洁剂未能减少聚氯乙烯管中大肠杆菌生物膜中2个对数以上的活菌数。另一项研究报道了一种常用的酶促清洁剂无法从内镜通道完全清除污垢。与酶洗涤剂相比，非酶洗涤剂对生物膜形成的抑制作用更好。去除生物膜的最有效方法是高压灭菌和用浓缩漂白液进行处理。高温处理（80℃至90℃）对去除生物膜无效。
在清洗机消毒器内部使用带有抗菌涂层的抗生物膜氧化剂可以减少内镜和AERs内部的生物膜堆积，并降低感染的风险。灭菌可以帮助破坏生物膜内的微生物。但是，如果在进行软式内镜的再处理之前，没有进行足够的清洁程序，在存在有机残留物的情况下，环氧乙烷灭菌可能会失败。
总之，目前软式内镜的诊疗量每年都在递增，由此带来的医院感染风险也可想而知，真正了解其感染传播风险因素才能有的矢。在感控plus搜索关键词“内镜”您可获取更多关于软式内镜相关的感控知识。
参考文献
Kovaleva J , Peters F , Van D , et al. Transmission of Infection by Flexible Gastrointestinal Endoscopy and Bronchoscopy[J]. Clinical microbiology reviews, 2013, 26(2):231-254.
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