复合树脂直接修复技术|五个操作步骤——陈智教授
复合树脂直接修复是口腔医生在临床工作中最常使用的技术。复合树脂直接修复技术分为以下五个操作步骤：隔湿、窝洞预备、酸蚀和粘接、充填、修形抛光。这五步操作看似简单，但是对于口腔医生的规范操作有着严格的要求，前面的步骤若有疏漏对于后期完成高质量修复的成功率有很大的影响，所以我们要在日常临床工作中把“规范操作”作为整个操作过程的前提，提倡和发扬工匠精神，追求把每一步都做到最好。
讲者：陈智
武汉大学口腔医学院
使用橡皮障的优点
常规检查、确定治疗计划、医患沟通后，可以开始直接修复的临床操作。隔湿是整个操作的第一步。使用橡皮障可以有效地帮助我们隔离术区、改善视野，可以使患者减少漱口次数，提高医生的工作效率，保护患者防止患者吸入或吞入异物，同时也能保护医生自己，避免交叉感染，防止唾液和潮湿气体对粘接的影响。
使用橡皮障所需器械包括橡皮布、打孔器、支架、橡皮障夹、橡皮障夹撑开钳、以及牙线和固定橡皮条（如图1所示）。
图1 使用橡皮障时所需器械
橡皮障的使用步骤
图2 修复前磨牙和磨牙时分别需要隔离的区域
洞型的选择
复合树脂直接修复与银汞合金充填不同，不依赖窝洞的机械固位，而是依靠牙本质粘接剂与釉质和牙本质粘接。因此复合树脂修复的窝洞预备原则、洞型设计、器械、去龋方法等均与传统银汞合金充填技术不同。
复合树脂修复技术的窝洞预备原则是微创，尽可能保留健康牙体组织，保护牙髓组织。窝洞预备不再追求G.V.Black所倡导的传统洞型标准。在洞型设计上，采用改良型洞型设计，尽可能维持原有洞型，不做预防性扩展，不做机械固位形。对于邻面洞，没有必要扩展到牙合面预备成标准Ⅱ类洞，窝洞外形一般预备成“C”形。对于一个患牙的近中邻面洞和远中邻面洞，应分别预备，不需要预备成近远中邻牙合面洞。对于两个相邻牙的近远中面龋坏，可先行预备龋坏较大的窝洞（累及边缘嵴）为邻牙合面洞，再将龋坏较小的（未累及边缘嵴）龋损预备为单面洞；充填时则先充填单面洞，然后再充填另一个邻牙合面洞（具体病例如图3）。
图3 修复下颌第一磨牙远中邻面以及第二磨牙近中邻面龋坏示意图
备洞车针的选择
窝洞预备选用微创车针（如图4），其优点有两点：其一是它切割头小、可以最大限度保护牙体组织，其二是它的轴柄细、操作时的视野更加清晰。
图4 微创车针示意图
根据国际龋病专家共识（参见中华口腔医学杂志2016年第12期），遵循选择性去龋原则：在洞缘、侧壁一定要去净龋坏组织，而在髓壁和轴壁（接近牙髓组织）需要去除所有的软化牙本质后，可酌情保留韧化牙本质，深龋时甚至保留皮革化牙本质，以避免意外漏髓。判断牙本质龋坏的推荐标准是探诊，利用颜色或染色作为去龋标准会导致过度预备（去腐标准示意图如图5）。
图5 去腐标准示意图
关于去龋的方法，尚未形成专家共识。有研究发现，化学机械去龋在去龋有效性和微创性之间效果最佳，激光辅助机械去龋（如FACE，LIF）、化学染色辅助机械去龋等方法存在过度切削或预备不足等问题。
现代牙科粘接技术发展迅速，目前相对成熟。酸蚀-冲洗粘接系统粘接效果好，但操作步骤多，技术敏感性高。自酸蚀粘接系统操作步骤少，简单快捷。由于牙釉质与牙本质结构和化学组成不同，牙釉质矿化程度高，相对较硬，若只用自酸性粘接剂，对釉质的酸蚀深度不够，粘接强度不如酸蚀冲洗系统。
循证医学证据建议采用选择性酸蚀技术，即酸蚀剂与自酸性粘接剂联合运用。在操作中，先用磷酸选择性酸蚀窝洞洞缘牙釉质15s，冲洗，吸干，再用自酸性粘接剂涂布牙釉质和牙本质20 秒，轻吹5 秒使溶剂挥发，最后光照10 秒完成粘接。
复合树脂充填技术的分类
分层斜向充填技术
该技术使用的树脂材料为膏状混合填料树脂。该树脂是临床中使用最广泛的一种修复材料。由于复合树脂的固有特性，在聚合时产生聚合收缩。分层斜向充填技术可以降低聚合收缩。该技术要求充填时第一层为水平充填，厚度仅为1mm，以后每一层充填方向为斜向，厚度不超过2mm。该技术适合Ⅰ类洞和Ⅱ类洞邻面壁的修复。
注射充填技术
该技术使用的材料为可充填用的二代流动树脂。该树脂具有一定的流动性，可直接采用注射的方式注入窝洞内。充填时注意每一层树脂的厚度也同样不超过2mm，充填后可用探针塑形并去除多余树脂，随后光照固化完成充填。此类树脂适合Ⅰ类洞的窝沟龋。
大块充填技术
近年来出现了新型的大块树脂（Bulkfill 树脂），该材料经过多种改进，固化深度可达到4~5mm，因此临床上可以一次充填4mm。大块充填树脂对于深窝洞的充填有很大优势。Bulkfill树脂也分为高粘度和低粘度两种，高粘度型可直接充填，低粘度型在充填后，表面还需要覆盖至少2mm的混合填料树脂（如图6）。
图6 复合树脂的三种充填技术
临床上，口腔医生们需要熟悉各种不同材料的性能，这样才能在不同情况下，选择出最合适的材料和充填技术。
成形片的选择与运用
对于所有口腔医生来说，后牙邻面洞（Ⅱ类洞）的充填是难度最大的，其中恢复邻面接触这一点最关键，也容易被医生所忽略。没有按规范恢复邻面接触，可导致过度充填、形成充填体悬突，食物嵌塞和细菌滞留，从而导致继发龋、充填体脱落、甚至引起牙髓炎，直接导致整个树脂充填的成功率降低。
在进行Ⅱ类洞修复时必须使用树脂专用成形片来进行邻面的恢复和塑形。复合树脂修复常用的成形片有3 种类型：①透明塑料成形片，适用于前牙邻面修复；②片段式金属成形片，适用于后牙邻面修复；③圈形成形片，适用于多牙面修复。
片段式金属成形片系统包括金属成形片、专用镊、固定圈、撑开钳。第一代金属成形片形如“ 豆瓣”，固定圈为单臂。第二代成形片增加了小孔，方便镊子夹取，固定圈为双臂，更适合牙外展隙，使得成形片与牙体组织可以紧密贴合，且方便楔子插入和取出（如图7）。
图7 邻面成形片的使用
在Ⅱ类洞修复时应先恢复邻面壁，注意使用充填器尽量往邻牙方向加压充填，有助于邻面接触点的恢复。邻面壁恢复到边缘嵴高度后再充填牙合面，利用牙尖堆塑法逐个恢复牙尖，同时形成窝沟，恢复理想的牙合面形态。
修形和抛光作为整个复合树脂充填技术的最后一步，也是很多医生在临床操作中最容易忽视的步骤。有效地抛光可充分发挥复合树脂的美学特性，减少菌斑的聚积，减少继发龋发生的几率，保证复合树脂修复的成功率。尤其是对于邻面的抛光更是万万不可缺少。
修形使用金刚石修形钻。抛光的工具多种多样，如抛光杯、抛光轮、抛光刷、抛光条等等，通常有粗和细两种规格，其中抛光条专用于邻面抛光（如图8）。
图8 邻面抛光的器械
修形抛光的程序：首先在充填结束后进行初步修形，去除多余的充填材料。取下橡皮障再进行精修和调牙合。检查确认无咬牙合高点后进行抛光。抛光的原则是由粗到细。Ⅱ类洞抛光前可先用牙线检查邻面是否存在悬突，然后再用抛光纱条由粗至细依次进行邻面的抛光。倘若邻接关系较紧抛光条无法顺利进入，可用楔子将两颗牙稍稍分开后再进行抛光（操作方法如图9）。光滑面抛光使用抛光杯或抛光轮， 牙合面抛光使用抛光尖或抛光轮。
图9 抛光砂条的使用方法
复合树脂修复技术是口腔医学最基础和最常规的临床操作技术，整个过程看似简单没有难度，但做好不易。我们倡导严格遵循操作规范，发扬工匠精神，一步一步，即使是简单的操作，也要努力做到最好。
陈智教授
陈智，男，医学博士。现任武汉大学口腔医学院二级教授、一级主任医师、博士生导师，武汉大学珞珈杰出学者。兼任中华口腔医学会第五届常务理事，牙体牙髓病专委会第五届常委，口腔美学专委会第一届副主任委员，湖北省口腔医学会会长，湖北省口腔医学会牙体牙髓专委会前任主任委员，全国医学专业学位研究生教育指导委员会委员，《口腔医学研究》主编，《Oral Diseases》副主编，《J Dent Res》、《Frontiers in Physiology·Craniofacial Biol & Dent Res》、《中华口腔医学杂志》等多个杂志编委。国际牙科研究协会Young Investigator Award评审委员会委员。
从事牙髓生物学和牙体修复方面的研究。近年来主持国家自然科学基金面上项目5项，国际合作重点项目1项。共同主编专著《牙体修复》，担任住院医师规培教材《口腔医学-口腔内科学》共同主编，本科生规划教材《牙体牙髓病学》（第5版）副主编。参编研究生规划教材《口腔发育生物学和再生医学》及其他著作10余部。
（本文由米思颖整理，陈智教授审阅并供图）