刘渡舟讲伤寒15：各 论12-（35、36、37）条
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刘渡舟讲伤寒
王庆国 李宇航 陈萌 整理
田中明 校排
前 言
各 论
辨太阳病脉证并治法中
太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄连黄芩汤主之。（35）
葛根黄芩黄连汤方：
葛根半斤 甘草二两，炙 黄芩二两 黄连三两
上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。
这一条论述里热夹表邪下利的证治。
太阳中风的桂枝汤证，由于医生误用下法，表邪内陷入里，出现腹泻不止的症状。“医反下之”，是病在表不当下而下，故加了一个“反”字，这应当看作是病机转折的一个条件，临证不要拘泥。表邪入里出现“利遂不止”，是属虚，属实，属寒，还是属热，应当凭脉辨证以作出诊断。
“脉促者”，脉数而促迫，不是数而中止之促脉。脉数为里有热，同时反映人体阳气为盛。阳气盛，有抗邪外达之势，则表邪未能全部内陷，所以说“表未解也”。既有表邪未解，又有里热下利，可称为里热夹表邪而下利，或者叫“协热利”。表邪束肺，里热迫肺，肺气不利，故喘。里热逼迫津液外越，故汗出。表里皆热，故发热一证，自是意在言外，不用多说了。既然是热利，那么大便粘秽、暴注下迫、下利肛热等证则在所难免。治疗应采用表里两解的方法以解表清里，用葛根黄芩黄连汤。
葛根黄芩黄连汤是《伤寒论》中以葛根为主药的方剂之一，但是葛根用到半斤则是罕见的。葛根味辛性凉，既可解肌热，又可清肠热，还可升胃肠津气。先煎葛根，是取其解肌清肠为主；黄芩、黄连苦寒专清里热，坚阴以止利；甘草扶中护正，调补下利之虚，助正以祛邪。诸药相伍，表解里清则下利止，咳喘平。从本方用药可以看出，这个证是表邪少而里热多，可以说仅有三分表证，七分都是里证。
总结以上四条，葛根汤既可用于风寒在表，太阳经输不利，项背强几几之证，也可用于太阳、阳明合病，正气抗邪于表而不能顾护于里，里气不和，升降失常，下利呕吐等证。葛根芩连汤则用于表里皆热的协热下利之证。以葛根为主药的这两个方子，在临床上都很常用，疗效也很好，应掌握其脉证。
太阳病，头痛发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。（36）
麻黄汤方：
麻黄三两，去节 桂技二两，去皮 甘草一两，炙 杏仁七十个，汤去皮尖
上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，复取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。
这一条论述太阳伤寒表实证的证治。应与第3条的“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”互参。
这一条提出了头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗、气喘等八个证候。因为它们是伤寒病的典型临床表现，又用麻黄汤治疗，所以被称为“伤寒八证”或“麻黄八证”。对这八证进行概括的话，可分为诸痛、寒热与无汗而喘三组。
中风是风邪伤卫，伤人较浅。伤寒则为寒邪伤营，伤人较深。寒性凛冽，可由卫透营，既外闭卫阳，又内伤营血。寒性凝滞、收引，主痛。寒邪袭表，营血运行不畅，经脉筋肉拘紧，故见诸痛证。头痛为“头项强痛”的省文，与身疼、骨节疼痛不同，应当分别辨析。头项、腰脊是太阳经脉循行之处，寒伤太阳，经输不利，故头项强痛，腰脊疼痛。正如《灵枢经·经脉》所说：“膀胱足太阳之脉，……是动则病冲头痛，目似脱，项如拔，脊痛腰似折。”筋主束骨而利机关，太阳“主筋所生病”，故太阳感寒则身疼，骨节疼痛。“恶风”是恶寒的互辞，与第3条合参，可知为伤寒的必见证。因寒为阴邪，最易伤人阳气，卫阳被伤以后就会出现恶寒。寒主收引闭敛，可闭塞全身毛窍腠理，故见无汗。卫阳之气被寒邪闭郁，不得宣泄，故见发热。肺合皮毛而主表，表闭无汗，影响肺气的宣发，故作喘。“无汗而喘”既提出了两个单独的证候，同时也揭示了无汗与喘的因果关系。一旦汗出表解，肺气恢复宣降功能，喘自然也就好了。同时，“无汗而喘”也便于和肺热的“汗出而喘”作鉴别。这一条详于证而略于脉，与第3条合参，可知太阳伤寒证应见浮紧之脉，而且寸关尺三部都浮紧，方属太阳伤寒正证。治当发汗散寒，只有麻黄汤可胜此任。
麻黄汤为发汗散寒，解表逐邪的峻剂，是治疗太阳伤寒证的主方。麻黄发汗散寒，开毛窍，启闭平喘；桂枝通阳，助麻黄以发散风寒；杏仁利肺平喘，并且可助麻桂解表发汗；甘草和中护正。应用此方时一定要恰当掌握药量的比例，一般情况下以麻黄：桂枝：甘草=3：2：1为宜。如果比例不当，则可能影响发汗解表的治疗效果。本方发汗力强，药后只需温覆就可发汗，不需啜粥。其他注意事项、发汗的要求与禁忌，与桂枝汤相同。煎药时要注意先煎麻黄去上沫，以免令人心烦。
典型的麻黄汤证在北京地区并不多见，此方在临床上用得也比较少。但是，我国幅员辽阔，气候各异，特别是在高寒地区，正伤寒证却并不少见，因此不可轻易废弃此方。同时，麻黄剂的应用还不限于此。首先，麻黄剂治疗诸痛是有效的，特别适用于治疗寒性的疼痛。治疗痹证疼痛的小续命汤、桂枝芍药知母汤等，方中都有麻黄。其次，麻黄剂治喘也有很显著的效果。除了麻黄汤以外，小青龙汤、麻杏甘膏汤以及后世的定喘汤等治喘效方，都以麻黄为主药。现代医学用麻黄素（即麻黄碱）治喘，而早在一千七百年前的《伤寒论》中就已经广泛地使用麻黄来治喘了，这是了不起的贡献。再次，麻黄剂还能治疗一些由于寒邪闭塞而引起的病证。有医案记载某医治一患太阳伤寒证的难产妇人，投麻黄汤一剂，随着汗出而婴儿落生。说明这个难产可能与寒邪闭塞，营卫气血不畅有关。发汗使寒邪去，闭塞开而胎儿自娩。由此可见，即使在伤寒很少见到的北京地区，用麻黄剂治疗感寒所致的疼痛、喘证，以及因于寒邪闭塞所引起的其他病证，还是大有用武之地的。
太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤主之。（37）
这一条论述二阳合病，重在太阳的证治。
太阳与阳明经表之证同时存在，当邪气重在阳明时，可见自下利或不下利但呕之症，治疗用葛根汤或葛根加半夏汤，已如前述。这一条讲的是合病重点在太阳。太阳邪盛，表气闭郁，肺失宣降，故见喘。肺气不利，故见胸满。本证的主要病机是太阳之气被郁，因此用麻黄汤发汗散寒启闭则可取效。由于肺与大肠相表里，肺失宣降，也可影响大肠腑气不利而见大便不下，但并不能因此而用下法。因为证见胸满而非腹满，并非里实，一旦误下则往往导致表邪内陷而生变证。
同是太阳与阳明合病，由于病变重心不同，则遣方用药也不同。重在太阳经表，以喘为主者，用麻黄汤；重在阳明经表，以下利为主者，用葛根汤。界限分明，不可混淆。
未完待续
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