66岁老人发热畏寒迅速呼衰，治疗后反而「病灶激增」命悬一线
引言
患者起病急、病程短、病情进展迅速，发病初以发热、畏寒、咳嗽、咳痰为主要表现，病情进行性加重时出现明显呼吸困难。但是经积极抗感染、抗病毒、抗炎等处理，短期内肺部病变仍明显增多，呼吸情况仍出现进行性加重。面对此种情况，TBCB术能发挥何种重要作用？取活检及标本送检应注意哪些？根据mNGS如何精准鉴别诊断？
老年重症肺炎合并ARDS、I型呼吸衰竭，起病急、病程短、病情进展迅速……积极抗感染、抗病毒、抗炎等处理仍在加重
这是一位66岁的老年男性患者，务农。主诉因「发热、咳嗽、咳痰6天」于2020年8月9日收入我院呼吸与危重症医学科住院。入院6天前，患者受凉后出现发热、畏寒，体温最高39.9℃，伴咳嗽、咳黄黏痰，否认咯血、气促、胸闷，否认新冠流行病学史，于8月6日在当地医院完善胸部CT提示右肺炎性病变，先后予「美罗培南、莫西沙星」等抗感染处理。2天前，患者出现明显呼吸困难，予气管插管有创呼吸机辅助通气，8月9日复查胸部CT提示为双肺炎症较前明显增多，加用「奥司他韦、甲泼尼龙」等治疗，患者呼吸频率仍进行性增快，故转入我院进一步治疗。自发病以来，患者精神欠佳，食欲欠佳，二便如常。既往史：自述既往体健。
个人史：出生于原籍，有吸烟史30年，每日约10支。婚育史：已婚，配偶及子女体健。家族史：否认家族遗传病史。
入院查体：T 36.3℃ HR 120次/分 R 30次/分 BP 100/50mmHg，经口气管插管镇静镇痛状态，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿罗音，心律齐，心率120次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾未扪及肿大，下肢无水肿。
辅助检查情况为：
1、胸部CT（2020年08月06日，重庆市某医院）：右肺炎性病变可能。
2、胸部CT（2020年08月09日，重庆市某医院）：双肺多发炎性病变，较前病灶明显增多，双侧胸腔少量积液。
3、（2020年08月09日，重庆市某医院）新型冠状病毒核酸检测 阴性，甲乙流感病毒核酸检测 阴性。
入院后，我科积极完善相关检查，结果如下：血气分析（有创呼吸机 FiO2 100%）：PH 7.43，PaO2 91mmHg，PaCO2 38mmHg，K 3.3mmol/L，BE 0.9mmo/L，Lac 1.7mmol/L，SO2 97%。2020-08-09 血常规：白细胞总数6.37 *10^9/L，中性粒细胞百分比 89.3 %，血红蛋白97.0g/L，血小板147*10^9/L，淋巴细胞百分比4.9%。血沉 99 mm/h。降钙素原 1.89 ng/ml。C-反应蛋白 >90.0 mg/L。IL-6 390.34 pg/ml。甲乙流感病毒及新冠病毒核酸检测、呼吸道病原体9项均阴性。血G试验、GM试验、隐球菌荚膜抗原均阴性。肝肾功电解质、凝血象、肺癌肿瘤标志物未见明显异常。输血前检查筛查阴性。四肢血管彩超：右小腿肌间静脉血栓形成。心脏彩超：左室舒张功能减退。
综合患者病史及辅助检查，入院初步诊断考虑：
1. 重症肺炎 2. ARDS 3. I型呼吸衰竭 。
我们对患者情况进行了综合分析：老年男性，起病急、病程短、病情进展迅速，发病初期由发热、咳嗽、咳痰短期内发展为呼吸窘迫需气管插管有创呼吸机维持，病灶3日内由单肺进展为双肺大片实变，对于进展如此迅速的肺部病变，感染性疾病当考虑首位，非感染性病变待除外。感染性疾病中到底是何种病原菌如此来势汹汹？结合患者临床表现、实验室检查及影像学改变，我们作如下考虑：
（1）病毒性肺炎：冬季，流感好发季，老年患者，抵抗力低下，有受凉诱因，病情短期内进展迅速，白细胞计数正常、CRP增高，胸部CT提示右肺多叶大片实变伴支气管充气征、左肺弥漫性毛玻璃阴影，上述特点均支持病毒性肺炎，治疗上我科暂继续予奥司他韦150mg bid（外院抗病毒治疗疗程尚不足）及营养支持等对症处理。尽管患者否认新型冠状病毒肺炎流行病学史，目前两次甲乙流感病毒、新冠核酸检测阴性，尚需多次行流感病毒、新型冠状病毒核酸检测进一步助诊，且腺病毒、呼吸道合胞病毒等病毒亦需进一步筛查。
（2）不典型病原菌：对于病灶进展迅速的肺炎，还要考虑支原体、衣原体等微小病原体感染可能。支原体很少引起重症危重症肺炎，且对呼吸喹诺酮如莫西沙星等敏感，外院已使用莫西沙星，病灶仍迅速进展，支原体感染可能性小。尽管肺炎衣原体感染在CAP病例中不到1%，但患者外院经积极抗细菌、抗病毒治疗，肺部病灶仍迅速进展，衣原体感染需要进一步鉴别，可以通过肺灌洗液、肺活检组织送mNGS等帮助诊断和鉴别诊断。
（3）细菌性肺炎（如肺炎链球菌）：骤然起病，表现为发热、咳嗽、寒战，常一个或多个肺叶的大部或全部实变，常伴随支气管充气征，有明显的叶段分布特征。患者起病初期影像学呈间质性改变，病灶迅速进展而WBC、PCT等细菌感染炎性指标增高不明显，强有力抗菌药物治疗无效，不符合常见细菌性肺炎的病情特点，予碳青霉烯类抗感染治疗病情并未得到控制，但因患者入院查PCT轻度增高、在外院已行气管插管入住监护室，不能排除院内感染可能，我科仍加用亚胺培南 1g q8h加强抗细菌处理。因患者双肺大片实变，炎性指标增高不明显，常规抗细菌、抗病毒治疗无效，故非感染性疾病如隐源性机化性肺炎亦需考虑。
「时间即生命」，患者当前已进展至重度ARDS，病情极其危重，尽管我科对患者疾病进行了细致的分析，但接下来患者的治疗方向到底何去何从？是继续维持当前方案？还是调整其他方案呢？若调整又以何为依据？因此尽早明确患者病因对于指导临床用药、减少高危因素并制定切实有效的治疗措施具有十分重要的临床意义。
患者已行气管插管，拟首选床旁灌洗液送检病原学，但常规细菌和真菌培养时间长且外院已使用抗生素阳性率低，病原宏基因组学检测（mNGS）2-3天出结果，且单纯床旁灌洗液对非感染性疾病诊断的鉴别有限。对此重度ARDS患者，科室紧急讨论后建议尽量同时获取病原学和组织学标本。
为达此目的，可考虑选择方案有三：（1）CT引导下经皮肺穿刺活检术；（2）外科活检术；（3）气管插管下经支气管冷冻肺活检术（TBCB术）。
结合患者目前气管插管状态、氧合指数（FiO2 100%）<100、生命体征尚不平稳，若行CT引导下经皮肺穿刺活检术，术中发生气胸、血胸几率较大，一旦出现将给患者致命打击，同时需搬动至CT室，但当前评估外出转运风险极大；外科活检术其创伤及麻醉手术风险更大；而ARDS患者冷冻肺活检术，我科自2016年即已开展，手术经验丰富，发生气胸、血胸几率小，且无需搬动患者，当前气管插管状态，软质支气管镜下即可开展。于是患者入院第二日我科即为其进行了紧急冷冻肺活检术 床旁灌洗术，手术顺利，获取了组织标本、灌洗液送检病原学相关系列检查，最终通过mNGS明确了病原体，同时病检结果回示排除了非感染性疾病。
为明确病因、争取更精准治疗，床旁紧急行气管插管下经支气管冷冻肺活检术（TBCB术）……病理报告发现了什么？
为明确病因、为患者争取更精准治疗，征得患者家属同意，团队于2020年8月10日为患者床旁紧急行气管插管下经支气管冷冻肺活检术（TBCB术），手术过程顺利（见图1）。
镜下见：左主支气管腔内见较多黄色粘脓性分泌物阻塞管腔，右侧各级支气管管腔见较多白色粘性分泌物阻塞管腔。予冷冻探头分别在右上叶前段、后段支气管冻取组织6块送病检。组织和灌洗液送检细菌和真菌涂片及培养、结核Gene-Xpert、mNGS等。
肺活检组织病理报告：（右上叶前段）肺泡腔内机化样物质形成伴散在急慢性炎症细胞浸润，（右上叶后段）肺泡间隔散在急慢性炎症细胞浸润、肺泡腔内机化样物质形成、局灶肺泡见透明膜样结构形成。特殊染色：PAS（-）、抗酸染色（-）、真菌银染（-）（见图2）。
组织 肺泡灌洗液mNGS：鹦鹉热衣原体（序列数2）、鲍曼不动杆菌（序列数137703）、铜绿假单胞菌（序列数749）（见图3）。
图1：2020年8月10日 床旁经支气管冷冻肺活检术
图2：2020年8月13日肺活组织病检结果
图3：2020年8月12日 肺泡灌洗液mNGS结果
mNGS灌洗液结果回示：（1）检出少量序列鹦鹉热衣原体，虽序列仅2条，但对于该疾病仍有重要的诊断价值。此患者和骆煜等文献 [1]中提到的一例重症肺炎（鹦鹉热衣原体感染）患者表现类似，此文献中患者白细胞正常、中性粒细胞百分比增高、PCT 4.66ng/ml、短期内病灶亦由右肺中叶发展至双肺大片实变，气道抽吸物mNGS检出序列数７条。由于既往研究尚未发现呼吸道标本存在鹦鹉热衣原体的污染或作为背景菌 [2]，所以一旦检出其序列就需要考虑鹦鹉热的可能，结合接触史、临床表现及影像学检查可明确诊断。（2）检出较高序列鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌，此两种革兰氏阴性菌为医院获得性肺炎（HAP）常见致病菌，而患者发病初期考虑社区获得性肺炎，结合患者外院有入住监护室病史，同时结合后续多次痰及灌洗液培养均提示阳性，故考虑为院内感染菌。
肺组织病检结果回示：（1）肺泡腔内及间隔散在急慢性炎症细胞浸润、局灶肺泡见透明膜样结构形成，支持感染性病变、ARDS；（2）无隐源性机化性肺炎（OP）特征性组织病理学表现，包括主要小气道、肺泡管和邻近肺泡的管腔内炎性碎片栓，以及周围肺组织轻度间质性炎症。
因此，补充主要诊断：肺鹦鹉热衣原体感染。
图4：2020年08月20日 胸部CT
这种由鹦鹉热衣原体引起的仅约占1%的社区获得性肺炎有何特点？有哪些需要注意？
有研究报道约1%的社区获得性肺炎由鹦鹉热衣原体所引起[3]，与鸟类或家禽的接触是鹦鹉热的主要危险因素[1]。
这种病的发病初期多以发热、寒战为主要表现，后期可出现咳嗽，部分患者发展至重症肺炎、呼吸衰竭。
鹦鹉热衣原体属于衣原体科，可选择四环素类、大环内酯类和喹诺酮类药物治疗，一线用药为四环素类药物，为避免复发疗程至少持续３周[4]。而鹦鹉热衣原体分离和培养效率低，血清学检查需要急性期和恢复期的双份血清标本进行抗体滴度比较，不能用于急性疾病的诊断和处理[5]。
宏基因二代测序技术（ｍＮＧＳ）的检测病原体范围广，特别适用于缺乏疑似致病微生物时使用[6]，结果可在48-72小时内快速获得。本例患者正是运用mNGS快速、特异地鉴定出鹦鹉热衣原体，从而缩短诊断时间，及时启动四环素类和喹诺酮类抗菌药物治疗。
有研究报道急性呼吸窘迫综合症（ARDS）死亡率可达到60% [7]，弥漫性肺泡损伤是主要病理改变 [8]。降低ARDS患者死亡率，早期明确ARDS病因至关重要。病因不明的ARDS患者，早期行经支气管镜有创肺活检术（经支气管肺活检术TBLB或冷冻肺活检术TBCB）近年来国内外均相继报道。Guowu Zhou等对5例ARDS患者进行冷冻肺活检术，术后均明确诊断、患者得到及时治疗[9]。在Marcos J Las Heras报道的10例ARDS冷冻肺活检患者，出血是主要并发症[10]。本病例患者入我科监护室第二天行经支气管冷冻肺活检术，手术顺利，术后标本送检mNGS，2天后即明确诊断。因此，对于ARDS患者早期行有创肺活检术可明显提高患者的诊断率，而术后并发症亦可控，但仍需更多临床数据证实。
而此患者感染的鹦鹉热衣原体又从何而来？追问患者家属，原来患者有家养鸡、鸭、鹅家禽接触史，且发病前一周有爬山旅游史。根据患者禽类接触史、病检及mNGS结果，肺鹦鹉热衣原体感染诊断明确，遂调整抗感染治疗方案：莫西沙星 400mg qd 米诺环素 0.1g q12h抗感染。10天后复查胸部CT（见图4）：双肺多发感染性病变，较前略有吸收，但患者最终因进入ARDS晚期同时出现多脏器功能衰竭（肝脏、肾脏、凝血功能）治疗无效去世。因此对迅速进展的感染性疾病，要尽早想到病毒、支原体、衣原体等微小病原体感染，尽早行肺泡灌洗、组织活检送mNGS等明确病因，若发展成ARDS后期治疗效果往往不理想。
鹦鹉热衣原体肺炎病例近年渐有报道，但因其临床表现、影像学无特异性，且当前临床尚缺乏鹦鹉热衣原体的常规实验室检查，故临床漏诊和误诊率较高。因此临床工作中对于迅速进展的肺部感染性病变，我们应积极拓展疑难少见病临床思维，需特别注意鉴别微小病原体感染（如病毒、支原体、衣原体等）；同时对于此类患者，早期行经支气管冷冻肺组织活检术（TBCB术），尽早获取组织标本、明确病因行精准治疗，达到早诊断、早治疗、减少漏诊率及提高患者治愈率。
参考文献：
[1] 骆煜,金文婷,马玉燕,缪青,潘珏,胡必杰.5例鹦鹉热衣原体肺炎的诊断及临床特点[J].中华医院感染学杂志,2020,30(22):3394-3398.
[2] Miao Qing, Ma Yuyan, Wang Qingqing, et al. Microbiological Diagnostic Performance of Metagenomic Next-generation Sequencing When Applied to Clinical Practice.. 2018, 67(suppl_2):S231-S240.
[3] Hogerwerf L, DE Gier B, Baan B, et al. Chlamydia psittaci (psittacosis) as a cause of community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis.. 2017, 145(15):3096-3105.
[4] Stephan A Kohlhoff, Margaret R Hammerschlag. Treatment of chlamydial infections: 2014 update. 2015, 16(2):205-212.
[5] Nieuwenhuizen Annelies A, Dijkstra Frederika, Notermans Daan W, et al. Laboratory methods for case finding in human psittacosis outbreaks: a systematic review.. 2018, 18(1):442.
[6] Langelier Charles, Kalantar Katrina L, Moazed Farzad, et al. Integrating host response and unbiased microbe detection for lower respiratory tract infection diagnosis in critically ill adults.. 2018, 115(52):E12353-E12362.
[7] Vincent JL, Sakr Y, Ranieri VM. Epidemiology and outcome of acute respiratory failure in intensive care unit patients. Crit Care Med. 2003;31:S296–9.
[8] Tomashefski JF Jr. Pulmonary pathology of acute respiratory distress syndrome. Clin Chest Med. 2000;21:435–66.
[9] Guowu Zhou, Yingying Feng, Shiyao Wang, et al. Transbronchial lung cryobiopsy may be of value for nonresolving acute respiratory distress syndrome: case series and systematic literature review. 2020, 20(1):788-800.
[10] Marcos J Las Heras, Jose Dianti, Manuel Tisminetzky, et al. Cryoprobe biopsy for the diagnosis of acute hypoxemic respiratory failure of undetermined origin. 2020, 21(2):119-123.
本文完
采写编辑：冬雪凝；
今日头条排版：大奔