重识葛根及相关方证—胡希恕经方医学系列学习条文T031
原文：
31.太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。
胡老讲解：
这个项背拘急，这个“几几”是一个状词，这就是脖子能往前伸左右运转不自由,他这项背拘急得厉害。这个字本来是形容小鸟学飞的时候，羽毛未丰呢它飞不起来伸着脑袋那个样子，就叫“几几”那个形状。那么太阳病就是头项强痛而恶寒，就是这一类的太阳病，如果项背强有“几几”的样子，无汗恶风，葛根汤主之。这个方剂，就是桂枝汤加麻黄加葛根。本来是个桂枝汤证，所以它恶风。我们用这个方剂的时侯也这样子，这个恶寒特别历害，恶寒特别历害当然它也是恶风了。由于它没有汗所以加麻黄，由于它项背强加葛根，它就是这么一个方剂。那么这一段和前面那一段回头一看就知道了，那个讲的“太阳病，项背强几几，反汗出，恶风者”，就根据这一条，这本来是葛根汤证，葛根汤证应该“项背强几几，无汗恶风”，这是葛根汤证。那个呢它不是用葛根汤，它用桂枝汤加葛根，桂枝汤它是发热汗出恶风。那么它那个“项背强几几”呢,就“项背强几几”来讲应该是葛根汤证，可是葛根汤证呢，它是无汗恶风，所以那一条啊搁个“反”字。这个“反”字啊就为这两个方剂的一个鉴别点，所以他这个文字啊，我们上次讲也提到了，随便一个字都不是轻易用的，他每一个字都是有所指的。
那么，这个葛根汤这个方剂啊，也属于一个解表方剂。你在临床应用呢,你看他特别提出恶风、恶寒得特别历害，而且葛根这个药它是解肌，这个肌肉，尤其在这个颈背部发痉挛，这个葛根是有特效。这个肌肉痉挛就是肌不和了，肌不和原因有很多，有的由于热，这个热伤津液嘛，津液枯燥，这个组织营养失调发痉挛，也有由于这个热（的）。那么葛根这个药呢，它是一个专务解肌（的药），它治那个肌肉痉挛。
那么冲着个这个方剂啊，它（肌不和）是由于停湿停水的关系，这个湿也能够使肌肉发痉挛。因为他用的是麻黄汤，这个麻黄它就能够使之发汗（而）驱水气，那么配合葛根呢，它又能够解肌，所以这个“项背强几几”是可以好的,是从这个方剂讲。在《金匮要略》有一种痉病，痉病就是这个项背强达到高度了，不光是项背强了，全身都往后使劲了，这个拘急的相当厉害了，（这）个就叫做痉。这个痉病里头也有用葛根汤的机会，它得现太阳病，因为这个方剂是太阳病的一个发汗剂。
那么这个方剂最常用了，我们在临床上啊无论是感冒啊或者流感啊，没有汗这个人恶寒特别历害，那个项背强啊，有的就不明显，有的非常明显，无论明显不明显，要是无汗特别恶寒，有考虑用葛根汤的机会。那么这个方剂呢，就很清楚了，刚才我讲了，它是桂枝汤的基础上加入葛根麻黄，我们上面那个桂枝加葛根汤没有麻黄，那个是有汗出，这个是没有汗。
胡老自注：
太阳病，项背强几几，汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之，若无汗恶风者，宜更加麻黄的葛根汤主之，太阳病的项背强急，即热和湿所致也。
【葛根汤方】
葛根四两，麻黄（去节）三两，桂枝（去皮）二两，生姜（切）三两，甘草（炙）二两，芍药 二两，大枣（擘）十二枚。
右七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，余如桂枝法将息及禁忌，诸汤皆仿此。
方解：葛根甘平，《本经》谓：“主身大热，”其为一解肌除热药甚明。桂枝本为解肌，但肌不和以至项背强几几的高度者，则须加葛根以解之。若更无汗，又须加麻黄以发汗也。
冯老按语：
葛根汤是治太阳伤寒见项背强几几者，此条以下主论麻黄汤加减证治，其实际与桂枝汤加减证治有密切相关，胡希恕老师注解本条时用“宜更加麻黄的葛根汤主之。”恰切地说明了这一关系，说明了中风与伤寒，并不是中风邪和伤寒邪的不同，而是感外邪后出现的症状不同，根据不同的症状，用不同的方药治疗，这样方证的积累，便产生了表证的不同治法，同时也自然渐渐认识到里证的治法，六经来自八纲，是经方发展自然之理。
胡希恕老师对葛根的作用，主要依据《本经》，认为是“解肌除热药”，值得注意，不能认为有治项背强几的特能，不辨寒热虚实而动辄用其治颈椎病、冠心病、痢疾等。
学生的总结和认识：
1. 本条与14条对举，是有“反”字所谓；
2. 联系14条可知，无论表虚还是表实，葛根“解肌”都有缓解项背拘急的特能，那么既然14条有汗出恶风，用桂枝汤加葛根；此条所述之证，无汗恶风，为何不直接用麻黄汤加葛根呢？这是因为筋脉拘急之“项背强几几”不仅是因为邪实踞表，也有津液不布失濡的内因，所以用麻黄发汗，而以桂枝汤健胃生津液，和营卫为底，葛根“解肌发表出汗”开腠理，又兼生津舒筋之用，《本经》谓“味甘平，主消渴”有补充津液作用；
3. 既然葛根有生津舒筋的作用，为何《金匮》柔痉治不用桂枝加葛根汤，而用瓜蒌桂枝汤呢？这是因为痉病（病在筋脉，以颈项强急，头摇口噤，甚至角弓反张为主症）患者往往平素即津液不足，筋脉失于濡养，津伤更甚，葛根力不足以任，而势必以大力生津的瓜蒌不可。即便刚痉津伤甚者亦可于葛根汤中加瓜蒌根，读者可参《经方实验录》葛根汤证案第二则即是；
4. 上面所论的几张方子，若从邪正相争的表证虚实程度来论，可否做如下排序：自表虚以至表实依次为瓜蒌桂枝汤——桂枝汤——桂枝加葛根汤——葛根汤——麻黄汤；而津液虚甚又兼表实的可酌用葛根汤加瓜蒌根。（所谓“津液虚”即为正气不足，使筋脉失于濡养；而“表实”之谓，乃就邪正相争的态势而言，人体“动员”大量水气聚集于表欲借发汗的机转解除疾病而又未能实现的这么一种状态，或曰病候，水湿之气停踞于肌肤筋肉。“发表出汗”者即以发汗的形式解除这种状态，“生津”者即补充津液的不足，扶正祛邪两相兼顾，合之曰“解肌”。）