超声引导下血液透析用血管通路穿刺

日本的血透质量是全球最好，绝对不是单点的技术领先，而是系统性的高质量管理，穿刺管理自然是绕不开的一个环节。

论文原文附在文末阅读原文链接内，供大家阅读。

• 以下是本篇综述中一些要点，供大家借鉴参考。

• 困难内瘘增加原因：糖尿病和透析病人老龄化，日本肥胖病人还较少
• 困难内瘘超声引导下穿刺已经列入日本血管通路指南
• 适应症：血管深、细，与动脉/神经毗邻，有多次反复穿刺才成功的历史，重要的首次穿刺

1、外周静脉通路（内瘘）

• 短轴成像（平面外穿刺）优先，尤其是细小静脉穿刺
• 单人操作法适用于繁忙的透析室，且可以在短轴成像下动态扫描针身和准确定位针头

• 操作要点

n 全面超声评估待穿刺血管段后决定穿刺点（如避开神经、动脉）；

n 控制好针与探头的夹角（垂直利于观察针的强反射亮点）

• 穿刺步骤

n 超声全面观察待穿刺血管

n 消毒皮肤进针点和探头，绑止血带，探头无菌包裹和无菌耦合剂

n 若必要局部麻醉

n 将探头放置在血管进针点正上方，血管位于超声图像中间，根据距皮深度决定皮肤进针点和进针角度

n 对准探头中心针头推进皮肤5mm

n 调整好进针角度，让探头与针垂直，往针方向移动探头，看到皮肤表面的针身亮点和亮点下方的声影；往针尖方向移动探头，亮点往深移动，亮点/声影消失瞬间即为针尖到达的位置，此时停止探头移动，改为往前进针，又能看到亮点/声影，重复刚才的探头移动定位针尖位置的过程。

n 若声影轨迹没有对准静脉中心，说明针尖方向偏离探头中心了，则需要调整进针方向。

n 前面出现凹陷，表明针尖到达静脉前壁

n 针尖进入血管腔，看到白点在黑色的管腔内，此时不一定有回血。

n 压低进针角度，往前移动探头直到亮点消失，然后往前进针，亮点重新在管腔内出现。重复这个过程，引导针尖到位，且不发生针尖刺中内管壁。

n 若有套管，在针头到位后，若有必要可用长轴血管纵切面图像确认整个针的位置，然后放下探头进套管。

• 长轴进针常用于神经阻滞可视化，但对小血管穿刺引导很有挑战（声束切片厚度太薄）
• 我们鼓励用短轴引导穿刺为主，长轴为辅，但最终取决于每个人的选择。

2、超声引导下针尖调整

• 受制于超声设备、时间、人力有限，不可能所有内瘘穿刺都用超声引导，但在进针后遇到没有回血/套管进不去等情况后，预计存在穿刺失败风险时，可以利用超声引导纠正针尖位置。此时超声也成为传统盲穿的培训工具。
• 超声引导调整针尖时，可以让探头离皮肤进针点一段距离，从而降低较差感染风险，也无需无菌耦合剂。

3、中心静脉通路

• 颈静脉

• 颈内静脉穿刺进针时无需让针和探头垂直，针尖在低回声胸锁乳突肌里显示较清晰。
• 需要用长轴血管纵切面确认成功置管。
• 刺破管壁阻力较大，需要抵住前壁后快速往前进针。
• 在锁骨上窝倾斜探头观察导丝是否准确进入目标静脉，粗导丝更容易反射超声。

• 股静脉

• 静脉深度较深（>1cm），进针角度比较陡峭，无法令探头和针身垂直。强回声组织包围，套管反射后方的声影很明显，便于识别进针轨迹。移动探头声影消失的位置就是针尖的位置。声影始终指向静脉中心可以确保针尖刺中静脉。

4、培训方法

• 培训程序包含：熟悉超声引导穿刺理论，在岗培训和基于模拟的脱产培训都必要，在岗培训后的反思（回顾经验和教训，观看在岗培训的超声截屏录像更有效）。
• 手工打造血管穿刺模拟器：在魔芋胶中迈入大吸管，模拟组织和血管；魔芋块置于托盘，托盘中加入水；挤出隧道内的空气。

5、超声设备

• 设备尺寸小巧，便于直接放到床上；若病人坐着则需要将设备挂在台车上，且容易从台车上取下。
• 需要利用声影定位，且需要好的时间分辨率，所以不建议开空间复合成像功能。
• 一个透析室需要多台超声，因此希望价格便宜。
• 需要好的视频输出，便于培训教育。

6、小结

• 超声引导血管通路三大支柱

• 理论
• 在岗/脱岗培训
• 血管通路专用超声

• 血透血管通路需要便携、价格实惠、图像针对血管优化的超声设备。

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