早读｜肝癌频发，到底谁才是高危人群？
原发性肝癌是目前我国常见恶性肿瘤及肿瘤致死病因，主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管细胞癌（ICC）和HCC-ICC混合型3种不同病理学类型。三者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中HCC占85%~ 90%。本共识中“原发性肝癌”仅指HCC。
HCC预防的目的是识别和消除促进慢性肝病发生发展的危险因素。本共识采用如下分级概念（图1）。
图1 HCC的三级预防目标人群及措施
HCC的病因及危险因素
各种原因导致的肝硬化是HCC发生的主要危险因素。我国HCC病因构成以慢性HBV感染为主，约占86%；其他病因包括慢性HCV感染，长期过量饮酒所致酒精性肝病（ALD）、NAFLD及伴发T2DM、长期食用黄曲霉毒素污染的食品等。
HCC的危险人群
HCC的发生发展与持续肝脏炎症、修复与纤维组织增生以及肝细胞异常增生有关。目前欧美各国关于肝癌诊治指南中，对HCC高危人群的定义存在差异，本共识结合我国HCC发病原因、流行病学特征及循证医学证据，按HCC发生的风险等级，将危险人群进行了分层，据此建立相应的监测方案。
低危人群：年龄＜30岁，各种原因所致慢性肝病的早期及稳定期，无明显肝脏炎症和纤维化，包括慢性非活动性HBsAg携带者、乙型肝炎免疫控制期、单纯性脂肪肝，及Gilbert综合征、Dubin-Johnson综合征、良性复发性肝内胆汁淤积等良性遗传代谢性肝病患者。
中危人群：年龄＞30岁的CHB患者（无肝癌家族史，无长期酗酒、吸烟、明确接触致癌毒物史、无合并糖尿病或肥胖者），CHC、ALD、NASH、自身免疫性肝病或Wilson病等慢性肝病活动期的患者。
高危人群：具有下列任何1项
①各种原因所致的肝硬化，包括HBV感染、HCV感染、ALD、NAFLD、药物性肝损伤、自身免疫性肝病、Wilson病等疾病导致的肝硬化患者；
②年龄≥30岁的CHB患者有肝癌家族史，或长期酗酒、吸烟、明确接触致癌毒物史、合并糖尿病或肥胖。
极高危人群：高危人群伴有下列1项或多项
①超声等影像学检查发现肝内疑似癌前病变或非典型占位性病变；
②血清AFP≥20 ng/ml，伴或不伴DCP≥40 mAU/ml及/或AFP-L3≥15%；
③影像学或肝组织病理学证实的肝脏异型增生结节。
原发性肝癌的二级预防措施
早期筛查与诊断
根据HCC血清标志物水平、影像学检查综合评估与监测HCC发生及分期，必要时肝穿刺活组织学检查确定结节性质、分化程度、基因表达情况等。
血清标志物
①AFP
②DCP/PIVKA-Ⅱ
③AFP-L3
④其他标志物：糖类抗原199与AFP、癌胚抗原联合检测可提高HCC诊断率。
影像学检查
影像学检查是HCC筛查和诊断的重要手段。常用影像学检查方法包括腹部常规超声、超声造影(CEUS)、CT、MRI、数字减影血管造影(DSA)、正电子发射计算机断层显像(PET)及PET/CT等。不同影像学方法对于评估肝脏局灶性病变具有各自的优劣势(图2)。CT和MRI常用于超声初筛异常时的确诊检查。
图2 肝脏再生结节、异型增生结节及HCC的影像学特征示意图
腹部常规超声
腹部超声检查易于开展、操作简便、无创、可反复多次使用，是最常用的HCC筛查和检测手段，对直径＞2 cm的肝脏占位性病变灵敏度较高，其灵敏度随肿瘤体积增大而增加。超声对临床各期HCC的诊断总体灵敏度约为84%，但对早期 HCC 的灵敏度32%~63%，特异度为91%~95%，联合AFP后灵敏度可增至70%。
肝脏CEUS
CEUS典型表现为“快进快出”，动脉相均匀或不均匀增强，门脉相和延迟相为低回声甚至无回声。Gaiani等报道，CEUS 的HCC诊断率约为 91.3%。另有学者报道，CEUS诊断HCC的灵敏度、特异度和准确度分别为95.3%、100%和98.1%，诊断早期HCC的灵敏度为80%~94%，特异度为82%~98%，诊断小肝癌（≤2 cm）灵敏度为63%~70%，特异度为89%~93%。
肝脏CT
CT平扫可发现直径＞1 cm实性肿瘤。HCC典型CT 征象：平扫较正常肝脏密度低，动脉期明显强化呈高密度，随造影剂流出密度快速降低，门静脉期和/或平衡期肿瘤强化低于肝实质，即“快速流入、快速洗出”特征。增强CT诊断HCC灵敏度为66%~79%，特异度90%~94%。
肝脏MRI
HCCMRI典型表现：长Tl长T2信号，动态增强扫描可见动脉期明显强化或不均匀强化，门脉期和/或延迟期造影剂迅速廓清呈等信号或低信号，部分患者可见肿瘤周边假包膜影像，扩散加权成像（DWI）序列为高信号病灶。
PET及PET/CT
PET/CT同时获得PET功能代谢图像和CT解剖图像，优势互补，能更准确地对病灶定位与定性。但由于肝脏本身代谢活跃，PET/CT诊断肝癌灵敏度仅55%，不推荐作为HCC筛查及早期诊断的方法，可用于评估淋巴结转移及远处器官转移的情况。
DSA
DSA对肝内小肿瘤的诊断与鉴别诊断有意义，可显示肝肿瘤染色及血管情况，明确肿瘤数目、大小及血供情况，为肝肿瘤与重要血管解剖关系、血管解剖变异、门静脉浸润提供准确而客观的信息。
肝穿刺活组织学检查
肝穿刺活组织学检查适用于缺乏典型影像学特征的肝内结节，有助于明确病灶性质、鉴别局灶增生性结节等良性增生性病变与早期HCC，并可明确其分子表型，指导治疗和判断预后。
肝硬度及储备功能评估
HCC风险因素评估是早期发现和预测疾病发生发展的重要措施，疾病进展程度、肝储备功能、有无合并其它疾病、免疫状态等均与HCC的发生有关，每3~6个月监测血常规、肝生化指标、血脂及血糖水平、凝血功能及肝纤维化进展情况。
完